© Г.Р. АБУЗАРОВА^{1, 2, 3}, Г.С. АЛЕКСЕЕВА⁴, Д.В. НЕВЗОРОВА³, Р.Р. САРМАНАЕВА^{1, 2}, Н.М. БЫЧКОВА¹,

С.В. КУЗНЕЦОВ¹

¹Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва,

Россия;

³ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

(Сеченовский Университет), Москва, Россия;

⁴ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Впервые алгоритм терапии хронического болевого синдрома у онкологических пациентов был предложен около 25 лет назад, согласно «лестнице обезболивания ВОЗ» терапия проводится в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Однако за последние десятилетия кардинально претерпела изменения концепция лечения онкологических пациентов — созданы новые таргентные и иммунопрепараты, расширились возможности лучевой терапии и т.д., что позволяет большему числу пациентов преодолевать 5-летний рубеж выживаемости. Таким образом, тактика терапии хронического болевого синдрома (ХБС) у данной категории пациентов должна отличаться от тактики у паллиативных пациентов с неблагоприятным прогнозом жизни (3—6 мес). Градация онкологических пациентов на группы в зависимости от распространенности опухолевого процесса и эффективности противоопухолевой терапии, также от прогноза жизни пациента диктует выбор соответствующих методов терапии ХБС. Этот подход, с нашей точки зрения, позволяет подобрать наиболее безопасные и эффективные схемы обезболивания с минимальным количеством нежелательных явлений, обусловленных применением опиоидов. В статье приводятся полезные в клинической практике врачей схемы стратификации рисков опиоидной зависимости, отмены опиоидов и современные рекомендации по отмене опиоидов.

Ключевые слова: боль, онкология, терапия боли.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Абузарова Г.Р. — https://orcid.org/0000-0002-6146-2706

Алексеева Г.С. — https://orcid.org/0000-0001-8204-9032

Невзорова Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-8821-2195

Сарманаева Р.Р. — https://orcid.org/0000-0002-0727-5758

Бычкова Н.М. — https://orcid.org/0000-0002-5177-2612 Кузнецов С.В. — https://orcid.org/0000-0001-5317-0394

Автор, ответственный за переписку: Абузарова Г.Р. — e-mail: abuzarova_mnioi@bk.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Абузарова Г.Р., Алексеева Г.С., Невзорова Д.В., Сарманаева Р.Р., Бычкова Н.М., Кузнецов С.В. Персонифицированная терапия, как новая стратегия лечения хронической боли в онкологии. Российский журнал боли. 2021;19(1):46–55. https://doi.org/10.17116/ pain20211901146

Personalized therapy as a new strategy for the treatment of cancer pain

© G.R. ABUZAROVA^{1, 2, 3}, G.S. ALEKSEEVA⁴, D.V. NEVZOROVA³, R.R. SARMANAEVA^{1, 2}, N.M. BYCHKOVA¹,

S.V. KUZNETSOV¹

¹Herzen Moscow Research Oncology Institute, Moscow, Russia;

²Russian Medical Academy for Continuous Professional Education, Moscow, Russia;

³Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia;

⁴National Medical Research Radiological Center, Moscow, Russia

ABSTRACT

An algorithm for the management of cancer pain was proposed about 25 years ago. According to the WHO analgesic ladder, therapy is performed depending on pain syndrome intensity. Over the past decades, treatment of cancer patients has changed dramatically. New targeted and immune drugs were created, the possibilities of radiotherapy were expanded, etc. Thus, higher percentage of patients overcome 5-year survival limit. Therefore, management of chronic cancer pain in these patients should differ from that in palliative patients with unfavorable life prognosis (3-6 months). Classification of cancer patients depending on the tumor spread and efficacy of therapy, as well as the patient’s life prognosis dictates the choice of appropriate therapy. In our opinion, this approach ensures choosing the safest and the most effective pain management with minimal number of adverse events caused by opioids. The authors report the useful schemes for stratifying the risks of opioid dependence and opioid withdrawal, as well as modern guidelines for opioid withdrawal.

Keywords: pain, pain management, oncology.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Abuzarova G.R. — https://orcid.org/0000-0002-6146-2706

Alekseeva G.S. — https://orcid.org/0000-0001-8204-9032

Nevzorova D.V. — https://orcid.org/0000-0001-8821-2195

Sarmanaeva R.R. — https://orcid.org/0000-0002-0727-5758

Bychkova N.M. — https://orcid.org/0000-0002-5177-2612

Kuznetsov S.V. — https://orcid.org/0000-0001-5317-0394

Corresponding author: Abuzarova G.R. — e-mail: abuzarova_mnioi@bk.ru

To CITE THIS ARTICLE:

Abuzarova GR, Alekseeva GS, Nevzorova DV, Sarmanaeva RR, Bychkova NM, Kuznetsov SV. Personalized therapy as a new strategy for the treatment of cancer pain. Russian journal of pain. 2021;19(1):46–55. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/pain20211901146

Введение

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из главных причин заболеваемости и смертности во всем мире. В 2018 г. было выявлено более 18,1 млн новых случаев рака, умерли от ЗНО 9,6 млн пациентов. В перспективе, по прогнозам ВОЗ, к 2035 г. число онкологических пациентов вырастет до 24 млн человек [1]. Если принять во внимание, что боль испытывают более половины (55%) пациентов, получающих противоопухолевую терапию, 66% пациентов с генерализованными формами рака и 90% больных в терминальной стадии опухолевого процесса, то становится очевидной важность и актуальность полноценного контроля боли на всех этапах противоопухолевого лечения и паллиативной помощи.

ЗНО — одна из наиболее частых причин смертности в России, они являются второй по частоте причиной смертности и уступают только сердечно-сосудистым заболеваниям, на долю которых приходится около 46% всех смертей. Начиная с 2014 г. примерно каждая шестая смерть в нашей стране связана с ЗНО — 16,3—16,8% в год (16,4% в 2019 г.). В 2019 г. России на учете состояли 3 928 338 пациентов с ЗНО, 5-летняя выживаемость составила 55,3%, одногодичная летальность — 21,7%, умерли от ЗНО 294 400 пациентов [2]. Исходя из этих данных, число онкологических пациентов с болевыми синдромами складывается из 90% от умерших за 2019 г. (это 265 тыс. пациентов) и 55% от получающих противоопухолевое лечение (это 199 тыс. пациентов, получивших лекарственное противоопухолевое лечение), что в целом составляет более 463 тыс. пациентов (без учета больных, получивших лучевое и комбинированное лечение).

Актуальность

Начиная с 90-х годов прошлого века лечение боли у онкологических пациентов привлекло внимание врачей и представителей гуманитарных организаций в силу социальной направленности этой проблемы, поскольку сотни тысяч онкологических больных умирали в тяжелых мучениях, зачастую не получая элементарного ухода и обезболивания. В 1982 г. в Милане эксперты из разных стран и различных медицинских направлений (анестезиологи, неврологи, онкологи, нейрохирурги и др.) объединились и подготовили проект руководства по облегчению боли при раке, которое в дальнейшем легло в основу первых клинических рекомендаций ВОЗ 1986 г. — «Обезболивание при раке». Спустя 10 лет они были переизданы в виде двух документов: «Обезболивание при раке с руководством по доступности опиоидов» (1996 г.) и «Обезболивание и паллиативная помощь детям с онкологическими заболеваниями» (1998 г.) [3]. За последующие 35 лет произошли революционные достижения в онкологии, как в диагностике, так и в лечении ЗНО. Как результат, онкологические пациенты теперь живут значительно дольше. Поскольку значительно выросла 5-летняя выживаемость, появился отдельный контингент онкологических больных — пациенты, перенесшие противоопухолевое лечение и находящиеся в стойкой ремиссии (в английской версии: cancer survivors — пациенты, выжившие после рака).

В настоящее время в клинической практике широко применяются новые препараты, созданные для лечения нейропатической боли, появились новые методики лечения опухолей и новые противоопухолевые лекарственные средства, использование которых сопровождается регрессией боли. Таким образом, сейчас возникли необходимые условия для пересмотра рекомендаций по терапии боли в онкологии с точки зрения новых реалий и новых возможностей. Работа над новыми рекомендациями длилась более 5 лет и была закончена в 2018 г. Группа экспертов ВОЗ по разработке нового руководства проводила систематический анализ множества баз данных по каждому важному вопросу и определяла уровень доказательности в соответствии с методологией Классификации оценки, разработки и определения весомости рекомендаций (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation — GRADE). Таким образом, обновленный документ ВОЗ по обезболиванию при раке является научно обоснованным документом. Начиная с февраля 2019 г. он доступен на сайте ВОЗ под названием «Рекомендации ВОЗ по фармакологическому и лучевому лечению онкологической боли у взрослых пациентов и подростков» [4].

В нашей стране в 2016 г. были разработаны, одобрены научным советом и размещены в рубрикаторе Минздрава клинические рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». До сих пор эти клинические рекомендации являются основополагающим документом для терапии боли у онкологических пациентов.

Эпидемиология

Диагностика и распространенность болевых синдромов среди онкологических пациентов широко варьирует из-за отсутствия стандартизации в определениях типов боли и методах ее оценки, а также в связи с гетерогенностью ноцицептивных и невропатических болевых синдромов, многофакторностью видов и условий лечения, в которых проводились исследования (стационар, амбулаторный прием, домашний уход, хоспис). В целом принято считать, что на раннем этапе диагностики заболевания распространенность боли оценивается в 50%, как правило, это слабая или умеренная боль. В дальнейшем, на поздних стадиях ЗНО, ее распространенность возрастает до 75%. Недавно проведенный метаанализ показал, что распространенность боли у лиц, перенесших противоопухолевое лечение, составляет 33% (от 15 до 70%) [5].

Несмотря на значительную разрозненность данных, наиболее часто боль выявляется при следующих видах ЗНО:

— голова и шея (67—91%);

— предстательная железа (56—94%);

— матка (30—90%);

— мочеполовая система (58—90%);

— молочная железа (40—89%);

— поджелудочная железа (72—85%).

Боль, обусловленная противоопухолевой терапией, как правило, имеет нейропатический характер, частота возникновения этого типа боли зависит от вида проводимой терапии [5]:

— послеоперационный хронический болевой синдром

(ХБС) 10—30%;

— химиоиндуцированная периферическая полиневропатия 60—68%;

— боли, обусловленные радиотерапией 10—15% (при проведении лучевой терапии на область таза).

Классификация

По временному критерию боль делят на острую и хроническую. Согласно Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994), под острой болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран. Острая боль — это симптом заболевания. Боль, которая беспокоит в течение длительного времени (3 мес и более), можно классифицировать как ХБС; она становится самостоятельной болезнью и может продолжаться даже после устранения вызвавшей ее причины [6].

Кроме острой и хронической боли в онкологии выделяют еще особый вид боли — прорывную боль. Под прорывной болью следует понимать эпизод сильной боли, которая возникает у пациентов, получающих стабильную опиоидную терапию в режиме, позволяющем контролировать постоянную боль на уровне слабой [7].

Прорывные боли могут быть ноцицептивными и/ или нейропатическими. Контролирование прорывов боли осуществляют короткодействующими препаратами, что способствует лучшему контролю боли и не требует коррекции доз пролонгированных опиоидных препаратов.

Наиболее востребована в клинической практике патогенетическая классификация боли, которая опубликована в последних рекомендациях ВОЗ, 2018 г. (табл. 1) [4].

Диагностика

Первичная оценка и систематический мониторинг боли у онкологического пациента включают следующие факторы:

1. число и локализацию очагов боли;
2. длительность предшествующего болевого анамнеза;
3. эффективность предшествующей терапии боли;4) применяемые анальгетики;
4. влияние боли на физическую активность;
5. влияние боли на продолжительность ночного сна;
6. влияние боли на возможность приема пищи и прочее.

Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности лечения применять специальные шкалы, регистрировать локализацию болевых ощущений, время появления боли, характер и тип боли. Рекомендуется отдельно оценивать интенсивность болевого синдрома при движении и в покое [3, 8, 9].

Последнее руководство ВОЗ (2018 г.) предполагает для полноценной объективизации боли использовать «Краткий опросник оценки выраженности болевого синдрома», который представлен на рисунке.

В ежедневной практике интенсивность боли оценивается по шкалам: нумерологическая оценочная шкала (НОШ), которая имеет градуировку, или визуальноаналоговая шкала (ВАШ) — не содержит градуировки. Больному предлагается отметить свое восприятие боли на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет количественно выразить оценку в баллах или процентах от 0 до 100% [11]. При сопоставлении полученных данных с клинической картиной и результатами инструментальных методов обследования определяется степень интенсивности боли: слабая — от 0 до 40%, умеренная — от 40 до 70%, сильная — от 70 до 100% [11]. В диагнозе следует указать причину боли (если она диагностирована), а также описать генез болевого синдрома: боль нейропатическая или ноцицептивная (соматическая, висцеральная) либо смешанного генеза.

Лечение

Разработанная в 1986 г. «лестница обезболивания ВОЗ», принятая во всем мире, остается признанным и полезным обучающим инструментом, однако она не является сейчас строгим протоколом лечения онкологической боли. Трехступенчатая лестница была предложена в 1986 г., тогда основывались на представлении, что врачи и медицинские работники должны научиться безопасно и эффективно применять основные лекарственные препараты [4]. Однако в настоящее время появились новые методы терапии опухолей, в том числе при распространенных стадиях рака, используются новые лекарственные формы обезболивающих, новые технологии терапии боли (например, при метастатическом поражении костей), которые не были доступны в 1996 г.

В настоящее время весь контингент онкологических пациентов с хронической болью условно можно разделить на пять групп:

1. Пациенты, находящиеся в длительной ремиссии после противоопухолевой терапии.
2. Пациенты, получающие радикальную противоопухолевую терапию.
3. Пациенты с генерализованными ЗНО, получающие паллиативную противоопухолевую терапию.
4. Пациенты с генерализованным опухолевым процессом, возможности терапии которого исчерпаны (паллиативные пациенты).
5. Паллиативные пациенты в терминальной стадии опухолевого процесса (боль в конце жизни).

Эти группы имеют свои особенности при выборе тактики терапии болевых синдромов. Возможно, в дальнейшем эта градация на пять групп также изменится — при появлении новых методов терапии опухолей.

Тем не менее в настоящее время при лечении пациентов с ХБС, перенесших противоопухолевое лечение и находящихся в длительной ремиссии, а также при лечении первичных пациентов, получающих радикальное противоопухолевое лечение, необходимо учитывать их благоприятный прогноз и длительность жизни.

В тактике терапии ХБС следует приоритетно использовать неопиоидные анальгетики (НПВП, метамизол натрия, парацетамол), а опиоиды применять только в особых клинических ситуациях — при непереносимости или противопоказаниях к использованию неопиоидных препаратов.

Поскольку в этой группе пациентов достаточно часто (от 40%) встречается нейропатический болевой синдром, то необходимо в первой линии терапии применять таргетные антинейропатические средства: антиконвульсанты (габапентиноиды: прегабалин, габапентин) и/или антидепрессанты (ТЦА или СИОЗСН). При периферической полиневропатии использовать местные анестетики (например, лидокаин в виде пластыря или крема) или капсаицин 8% в виде пластырей. На 2-й линии терапии следует использовать комбинацию опиоидного анальгетика трамадола и препаратов 1-й линии (габапентиноидов) и только при их недостаточной эффективности переходить на сильные опиоиды: тапентадол, оксикодон, морфин [12]. В рекомендациях Американского общества клинической онкологии (ASCO) предлагается у этой категории пациентов выяснять наличие потенциальных рисков развития опиоидной зависимости, мониторировать соблюдение режима приема препаратов (табл. 2) [13].

Назначая опиоидные анальгетики, необходимо оценить потенциальный риск и пользу этих сильнодействующих средств.

Основные принципы использования опиоидов у онкологических пациентов с благоприятным прогнозом жизни

1. Первостепенное значение в лечении хронической боли имеет неопиоидная терапия и немедикаментозные методы лечения боли.
2. Опиоиды должны использоваться только тогда, когда преимущества их применения в лечении боли и расширении физической активности перевешивают риски их применения.
3. Следует начинать с препаратов, имеющих наименьший наркогенный потенциал (трамадол+парацетамол, трамадол, тапентадол).
4. Перед началом применения опиоидов врач должен обсудить с пациентом и его родственниками цели лечения и обозначить возможность отмены опиоидов, если польза от их приема будет ниже, чем риск их побочных эффектов.
5. При назначении опиоидов врачи должны применять самые низкие эффективные дозы.
6. Следует избегать одновременного назначения опиоидов и бензодиазепинов, когда это возможно (из-за риска подавления дыхательного центра).
7. Необходим постоянный мониторинг эффективности терапии и ее побочных эффектов.
8. Необходим постоянный мониторинг и обсуждение с пациентами целесообразности длительной опиоидной терапии (каждый месяц или чаще).

1. При отмене опиоидов дозу препарата следует снижать ступенчато в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2018 г. по терапии онкологической боли (табл. 3) [4].

Для пациентов с благоприятным прогнозом жизни крайне важно включать в план терапии боли немедикаментозные методы, расширять физическую активность, использовать возможности психотерапии и методик расслабления.

Немедикаментозное лечение боли

Параллельно с фармакологическими методами обезболивания необходимо использовать в полной мере возможности противоопухолевого лечения. К ним относятся:

1. радиотерапия (является одним из самых эффективных методов контроля боли при метастатическом поражении костей);
2. ортопедические хирургические вмешательства, направленные на стабилизацию поврежденных метастазами костей скелета;
3. стентирование желчных протоков, мочеточников, желудка, кишечника или других полых органов;
4. внутриартериальная химиоэмболизация опухолей;
5. внутриплевральная фотодинамическая терапия;
6. внутриполостная химиотерапия при канцероматозе брюшины;
7. блокады чревного сплетения при раке поджелудочной железы;
8. нейрохирургические блокады и методы электронейростимуляции.

Кроме того, необходимо применять другие нелекарственные методы терапии боли и коррекции качества жизни пациента.

Повышение физической активности. Активность и подвижность (стимуляция, смена деятельности, улучшение кровоснабжения) положительно воздействуют на способность организма самостоятельно подавлять боль. Помимо этого повышается эластичность и расширяются функциональные возможности тканей,    в частности, тканей мышц или межпозвоночных дисков [14—17].

Использование техник расслабления. Техники релаксации крайне важны для расслабления напряженных мышц и снижения уровня общего физического напряжения. Чтение, музыка, встречи с друзьями, медитация, танцы и прогулки — примеры эффективных способов расслабиться. Специальные техники релаксации, например, прогрессивное мышечное расслабление или аутотренинг, также эффективны [18—20].

Психотерапия. Психологическая терапия боли предполагает более эффективное, чем раньше, использование своих ресурсов для преодоления боли. В рамках терапии изучаются стратегии снижения боли. Кроме того, терапия включает обучение тому, как изменить поведение и образ мыслей, которые способствуют развитию боли. Психотерапия способствует тому, что боль занимает все меньше места в повседневной жизни пациента, а на первый план выходят другие, более важные сферы жизни. Сочетание физической активности, психотерапевтического и медикаментозного лечения называется мультимодальной терапией и, как правило, применяется при междисциплинарном подходе [21—24].

В нашем учреждении — МНИОИ им П.А. Герцена — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России успешно апробирован метод терапии хронической боли с использованием инертного газа ксенона, который хорошо зарекомендовал себя у онкологических пациентов с умеренной болью. Продолжается научно-исследовательская работа по терапии тяжелых болевых синдромов с использованием имплантируемых программируемых интратекальных морфиновых помп, общее число которых составляет более 160 (это пациенты с онкологической и неонкологической болью) за период с 2014 по 2020 г.

Все эти меры направлены на повышение качества жизни, уменьшение боли, снижение доз обезболивающих препаратов и уменьшение их побочных эффектов

Терапия хронической боли у пациентов паллиативного профиля

Терапия хронической боли у пациентов паллиативного профиля подробно представлена в Клинических рекомендациях Минздрава России «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» (доступно на официальном сайте Минздрава России) [14].

Критерии отнесения онкологических больных в группу паллиативного лечения

В совместном Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 мая 2019 г. №345н/372н «Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» дается толкование, каких пациентов следует признать паллиативными [25]. В приложении №1 этого приказа прописаны «Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым». Таким образом, законодательно закреплены так называемые критерии паллиативности. Для всех паллиативных пациентов (онкологических и неонкологических) утверждены общие медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи (которые не является исчерпывающими), а именно:

1. ухудшение общего состояния, физической и/или когнитивной функции на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз развития заболевания, несмотря на оптимально проводимое специализированное лечение;
2. снижение функциональной активности пациента, определенное с использованием унифицированных систем оценки функциональной активности;
3. потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.

При выявлении двух и более общих медицинских показаний у одного пациента оцениваются медицинские показания по отдельным группам заболеваний или состояний. Для онкологических пациентов дополнительными критериями являются следующие медицинские показания:

1. наличие метастатических поражений при незначительном ответе на специализированную терапию или при наличии противопоказаний к ее проведению;
2. наличие метастатических поражений центральной нервной системы, печени, легких;
3. наличие боли и других тяжелых проявлений заболевания.

Положительным является выявление одного или нескольких медицинских показаний. Поэтому, если у пациента имеется два (или более) общих медицинских показания, а также одно (или более) из трех, перечисленных для онкологических больных, его следует признать паллиативным и лечение ХБС проводить в соответствии с вышеупомянутыми Клиническими рекомендациями

 Минздрава [14].

Принципы терапии ХБС и рекомендации по контролю боли у пациентов паллиативного профиля

Лекарственная терапия опиоидными препаратами является основным методом лечения боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим больным. Она проводится в соответствии с основными принципами, которые являются логическим продолжением принципов ВОЗ по контролю боли у онкологических пациентов.

Основные пять принципов контроля боли у паллиативных пациентов

1. Обезболивающий препарат вводить неинвазивно, следует исключить инъекции. Пероральный путь введения препаратов является наиболее предпочтительным. Возможно трансдермальное или трансмукозальное введение препаратов. Из парентеральных путей введения основным является подкожный, а при необходимости быстрой стабилизации и быстрого контроля боли — внутривенный. Внутримышечный способ не применяется для постоянного обезболивания. Спинальное введение опиоидных анальгетиков (эпидурально и интратекально) используется у некоторых пациентов при наличии интенсивных болей, а также при плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами.
2. Обезболивающий препарат следует вводить регулярно, через определенные интервалы времени, с учетом периода полувыведения или «по часам», не дожидаясь усиления боли, с учетом длительности действия препарата и индивидуальных особенностей пациента.
3. Дозы анальгетиков подбираются от высоких доз слабых препаратов к низким дозам сильных анальгетиков в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ» и интенсивностью боли.
4. Рекомендуется обезболивающий препарат применять индивидуально — с учетом индивидуальных реакций и особенностей пациента. Контроль боли достигается путем подбора анальгетика и его адекватной дозы (титрования дозы препарата), обеспечивающей обезболивание до приема следующей дозы.
5. Рекомендуется обезболивающий препарат применять «с вниманием к деталям», необходимо регулярно производить оценку эффективности терапии, использовать в полной мере адъювантные препараты, проводить терапию возникающих побочных эффектов.

Основные рекомендации по контролю боли при оказании паллиативной помощи

1. При слабой боли (0—4 балла по НОШ) на 1-й ступени фармакотерапии боли рекомендуется использовать неопиоидные анальгетики и адъювантные препараты (блокаторы ионной помпы, кортикостероиды, спазмолитики, бензодиазепины, антигистаминные препараты, антиконвульсанты). При выборе препарата следует учитывать гепатотоксичность и нефротоксичность, присущие всем неопиоидным анальгетикам, а также гастротоксичность неселективных НПВС, риски со стороны сердечно-сосудистой системы при применении различных селективных НПВС.
2. При умеренной боли (4—7 баллов по НОШ и неэффективности неопиоидных анальгетиков) на 2-й ступени рекомендуется использовать опиоидные + неопиоидные анальгетики +/– адъюванты. Для терапии умеренной боли используют слабые опиоиды (трамадол), а также низкие дозы сильных опиоидов, в том числе морфин в суточной дозе до 30 мг (табл. 4).
3. Рекомендуется на 3-й ступени фармакотерапии боли использовать сильные опиоидные анальгетики, при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики.Интенсивность боли оценивается пациентом как сильная (от 7 до 10 баллов НОШ), а адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом препаратов 2-й ступени и адъювантных анальгетиков.

К сильным опиоидам, зарегистрированным в РФ для терапии хронического болевого синдрома, относятся морфин, оксикодон + налоксон (таргин), ТТС фентанила, бупренорфин и тапентадол (табл. 4).

Пролонгированными формами сильных опиоидов являются: морфин в капсулах и таблетках, комбинированный препарат оксикодон + налоксон в таблетках, тапентадол в таблетках, ТТС фентанила, ТТС бупренорфина (табл. 3). Зарегистрированный в РФ таблетированный препарат бупренорфин + налоксон для сублингвального использования в настоящий момент разрешен к применению для лечения острого болевого синдрома. У пациентов без нарушения функции глотания и явлений умеренной и выраженной почечной и печеночной недостаточности с учетом их пожелания терапию сильной боли начинают с таблетированных форм лекарственных препаратов (морфин и оксикодон + налоксон, тапентадол).

В случае если по объективным причинам прием таблетированных форм невозможен, включая случаи отказа пациента от приема лекарств через рот, наличия тошноты или рвоты, непереносимости препаратов морфина или оксикодона + налоксона, терапию начинают с ТТС фентанила или бупренорфина. Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии значимых различий между применяемыми для терапии боли сильными опиоидными анальгетиками (такими как морфин и оксикодон + налоксон), назначаемыми перорально, и позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации по использованию любого из этих двух препаратов в качестве препарата выбора.

1. Рекомендуется при подборе необходимой дозы базового обезболивания с применением препаратов в пролонгированных формах проводить ее титрование препаратами короткого действия. Для подбора дозы сильного опиоида следует использовать таблетки морфина, покрытые пленочной оболочкой (морфин короткого действия), по 5 и 10 мг, или раствор морфина для перорального приема в ампулах, или морфин для подкожного (внутривенного) введения.
2. Подбор дозы сильного опиоида у пациентов, которые не могут глотать, можно проводить парентеральным введением морфина (от 2,5 до 5 мг) с учетом возраста пациента и тяжести его состояния.
3. Рекомендуется для экстренной терапии резкого, спонтанного или эпизодически возникающего приступа боли (прорыва боли) на фоне приема препаратов в пролонгированных формах назначать опиоидные препараты быстрого действия («препарат спасения»).
4. Рекомендуется использовать для контроля предсказуемых эпизодов прорывной боли за 20—30 мин до провоцирующего воздействия опиоиды с немедленным высвобождением и коротким действием.

В рекомендациях ВОЗ по терапии раковой боли 2018 г. [4] абсолютно однозначно прописаны прямые указания на необходимость доступа к морфину для любого пациента, который в нем нуждается:

— пероральный морфин быстрого высвобождения должен быть доступен в достаточном количестве всем пациентам, которые в этом нуждаются;

— морфин с продленным высвобождением должен быть доступен по мере возможности — как дополнение, но не вместо перорального морфина с быстрым освобождением.

Российский перечень опиоидных анальгетиков включает две обязательные, с позиции ВОЗ, формы морфина быстрого высвобождения (таблетки и ампулы для приема внутрь), а также 9 других опиоидов.

С целью уменьшения фармакологической нагрузки, уменьшения побочных эффектов фармакотерапии и для повышения качества жизни пациентов рекомендуется использовать немедикаментозные методы контроля боли, методы расширения физической активности, техники расслабления и возможности психотерапии (см. выше). Кроме перечисленных методов терапии боли всем пациентам и их близким необходимо оказывать психологическую помощь и поддержку. Правильно выстроенная коммуникативная работа с пациентами значительно улучшает психологический статус больного, нивелирует тревожность, уменьшает страхи и способствует снижению интенсивности боли [8, 26].

Обезболивание в последние часы жизни

Оказание паллиативной медицинской помощи пациенту в последние недели и дни жизни имеет некоторые особенности [9]. Не рекомендуется снижать подобранную дозу опиоидных препаратов из-за пониженного уровня артериального давления или спутанности сознания (если они не являются следствием применения неверно подобранной дозы опиоидного анальгетика).

По разным причинам у некоторых пациентов непосредственно перед смертью боль становится рефрактерной и не поддается эффективному лечению.

Рекомендуется сохранять прием опиоидных средств даже при отсутствии сознания, применяя титрование дозы до эффективной. В таких случаях дальнейшее применение стандартных подходов исчерпано и не способствует адекватному обезболиванию на весь оставшийся период времени [11, 27].

Рекомендуется отменять опиоидные анальгетики путем постепенного снижения дозы препарата [28]. При необходимости снижения дозы опиоидного анальгетика уменьшать ее следует не более чем на 50% в течение суток, чтобы избежать прорыва болевого синдрома и для профилактики синдрома отмены. Необходимо оценивать уровень и динамику других тягостных симптомов, которые могут усиливать страдания пациента [28]. Развитие ряда тягостных симптомов и состояний может усиливать уровень болевого синдрома у пациентов в тяжелом состоянии и/или с нарушенным сознанием. К ним относятся развившиеся пролежни, рвота, отечный синдром, запоры, задержка мочи, эпизоды возбуждения и др. При рефрактерном болевом синдроме и невозможности полноценного контроля боли следует решить вопрос о проведении медикаментозной седации [28]. Этот вопрос обсуждается с пациентом и/или его законным представителем и решается на заседании врачебной комиссии. В некоторых клинических случаях медикаментозная седация является единственным методом, способным обеспечить адекватное обезболивание и облегчение страданий пациента. Наиболее часто используются нейролептики, бензодиазепины, барбитураты и пропофол. Вне зависимости от используемого препарата (или препаратов) его (их) назначение в первую очередь требует определения дозы, обеспечивающей адекватное обезболивание, с последующим продолжением терапии для закрепления эффекта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. The Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2018). Accessed December
   04, 2020.
   https://gco.iarc.fr
2. Злокачественные новообразования в России в 2019 г. (заболеваемость
   и смертность). Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Шахзадовой А.О. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2020.
   Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2019 g. (zabolevayemost’ i
   smertnost’). Kaprin A.D., Starinsky V.V., Shakhzadova A.O., eds. M.: MNIOI im. P.A. Gertsena — filial FGBU «NMITs radiologii» Minzdrava Rossii; 2020. (In Russ.).
3. World Health Organization. Cancer pain relief. With a guide to opioid availability. 2nd edn. Geneva: WHO; 1996:70. Accessed December 04, 2020.
   https://apps.who.int/iris/handle/10665/37896
4. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management
   of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: WHO; 2018. Accessed December 09, 2020.
   https://www.who.int/ncds/management/palliative-care/cancer-pain-guidelines/en
5. International Association for the Study of Pain. IASP. Cancer Pain. Accessed
   December 09, 2020.
   https://www.iasp-pain.org/GlobalYear/CancerPain
6. International Association for the Study of Pain. IASP Terminology. Accessed
   December 09, 2020.
   https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698
7. Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, et al. The Steering Committee of the
   EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical
   research in palliative care: recommendations of an expert working group of
   the European Association of Palliative Care. Journal of Pain and Symptom
   Management. 2002;23:239-255.
   https://doi.org/10.1016/S0885-3924(01)00409-2
8. Glossary of Globalization, Trade and Health Terms of the World Health Organization. Accessed December 09, 2020.
   https://who.int/trade/glossary/en
9. Swarm RA, Paice JA, et al. National comprehensive cancer network NCCN.
   Clinical practice Guidelines in oncology, 2014. Accessed December 09,
   2020.
   https://utah.pure.elsevier.com/en/publications/adult-cancer-pain-clinical-practice-guidelines-inoncology
10. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Annals Academy of Medicine Singapore. 1994;23:129-138.
11. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, et al. Episodic (breakthrough) pain.
    Consensus Conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer. 2002;94(3):832-839.
    https://doi.org/10.1002/cncr.10249
12. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et all. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet
    Neurology. 2015;14(2):162-173.
    https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70251-0
13. Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C, et al. Management of Chronic Pain in
    Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical
    Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology. 2016;34(27):3325-3345.
    https://doi.org/10.1200/JCO.2016.68.5206
14. Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи»
    (пересмотрены в 2018 г.). Ссылка активна на 04.12.20.
    Klinicheskie rekomendatsii «Khronicheskij bolevoj sindrom u vzroslykh
    patsientov, nuzhdayushchikhsya v palliativnoj meditsinskoj pomoshchi»
    (peresmotreny v 2018 godu). Accessed December 04, 2020. (In Russ.).
    https://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/708
15. Fong DYT, Ho JWC, Hui BPH, et al. Physical activity for cancer survivors:
    Meta-analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal.
    2012;344:70.
    https://doi.org/10.1136/bmj.e70
16. Mishra SI, Scherer RW, Geigle PM, et al. Exercise interventions on
    health-related quality of life for cancer survivors. Cochrane Database Syst
    Rev. 2012;8:CD007566, 201. CD007566.pub2.
    https://doi.org/10.1002/14651858
17. Cantarero-Villanueva I, Fernández-Lao C, Fernández-de-Las-Peñas C, et
    al. Effectiveness of water physical therapy on pain, pressure pain sensitivity,
    and myofascial trigger points in breast cancer survivors: A randomized, controlled clinical trial. Pain Medicine. 2012;13:1509-1519.
    https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2012.01481.x
18. Choi TY, Lee MS, Kim TH, et al. Acupuncture for the treatment of cancer
    pain: A systematic review of randomised clinical trials. Supportive Care in
    Cancer. 2012;20:1147-1158.
    https://doi.org/10.1007/s00520-012-1432-9
19. Lee SH, Kim JY, Yeo S, et al. Meta-analysis of massage therapy on cancer
    pain. Integrative Cancer Therapies. 2015;14:297-304.
    https://doi.org/10.1177/1534735415572885
20. Kwekkeboom KL, Cherwin CH, Lee JW, et al. Mind-body treatments for
    the pain-fatigue sleep disturbance symptom cluster in persons with cancer.
    Journal of Pain and Symptom Management. 2010;39:126-138.
    https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2009.05.022
21. Veehof MM, Oskam MJ, Schreurs KM, et al. Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Pain. 2011;152:533-542.
    https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.11.002
22. Johannsen M, Farver I, Beck N, et al. The efficacy of psychosocial intervention for pain in breast cancer patients and survivors: A systematic review and
    meta-analysis. Breast Cancer Research and Treatment. 2013;138:675-690.
    https://doi.org/10.1007/s10549-013-2503-4
23. Sheinfeld Gorin S, Krebs P, Badr H, et al. Metaanalysis of psychosocial interventions to reduce pain in patients with cancer. Journal of Clinical Oncology. 2012;30:539-547.
    https://doi.org/10.1200/JCO.2011.37.0437
24. Cramer H, Lauche R, Paul A, et al. Hypnosis in breast cancer care: A systematic review of randomized controlled trials. Integrative Cancer Therapies.
    2015;14:5-15.
    https://doi.org/10.1177/1534735414550035
25. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
    от 31.05.19 №345н/372н «Об утверждении Положения об организации
    оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального
    обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих
    организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». Ссылка активна на 09.12.20.
    Prikaz zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii, Ministerstva truda i
    sotsial’noj zashchity Rossijskoj Federatsii ot 31.05.19 №345n/372n «Ob utverzhdenii Polozheniya ob organizatsii okazaniya palliativnoj meditsinskoj
    pomoshchi, vklyuchaya poryadok vzaimodejstviya meditsinskikh organizatsij, organizatsij sotsial’nogo obsluzhivaniya i obshchestvennykh
    ob”edinenij, inykh nekommercheskikh organizatsij, osushchestvlyayushchikh svoyu deyatel’nost’ v sfere okhrany zdorov’ya». Accessed December
    09, 2020. (In Russ.).
    https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201906270031
26. American Society of Clinical Oncology 2016. Accessed 9 December, 2020.
    www.asco.org/chronicpain-guideline
27. Fallon M, Hanks G, Cherny N. Principles of control of cancer pain. British
    Medical Journal. 2006;332:1022-1024.
    https://doi.org/10.1136/bmj.332.7548.1022
28. Guide to the Methods of Technology. Appraisal National Institute for Health
    and Clinical Effectiveness (NICE). 2004. Accessed December 09, 2020.
    https://www.dft.gov.uk/dvla/medical/ataglance.aspx

Поступила 09.12.2020
Received 09.12.2020
Принята к печати 29.12.2020
Accepted 29.12.2020