© Ю.П. МАНСУР, Л.Н. ЩЕРБАКОВ

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Повышение эффективности лечения болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у пациентов, имеющих аномалии и деформации зубных рядов.

Материал и методы. Простое проспективное рандомизированное исследование в параллельных группах. Были обследованы 64 пациента в возрасте от 25 до 48 лет, обратившиеся за ортодонтической помощью по поводу аномалий и деформаций зубных рядов, осложненных болевой дисфункцией ВНЧС. Пациентам первой группы (32 человека) в план комплексного лечения патологии была включена миорелаксационная терапия съемным ортодонтическим аппаратом (сплинт). Во вторую группу (32 человека) были включены пациенты, отказавшиеся от проведения сплинт-терапии. Проведена оценка болевых ощущений пациентов в области ВНЧС через один, два и три месяца после начала ортодонтического лечения.

Результаты. Оценка динамики болевых ощущений через месяц после начала ортодонтического лечения показала уменьшение болевых ощущений у 23 (72%) пациентов и полное их исчезновение у 9 (28%) пациентов первой группы. Во второй группе данный показатель составил 16 (50%) случаев и 5 (16%) случаев соответственно. Аналогичное исследование, проведенное через три месяца после начала ортодонтического лечения, показало отсутствие болей у 30 (94%) пациентов первой группы. Среди пациентов второй группы боли различной степени выраженности сохранились у 9 (28%) пациентов.

Заключение. Окклюзионнаятерапия, направленная на снижение мышечного тонуса жевательной мускулатуры, является эффективным методом лечения пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов, осложненными болевой дисфункцией ВНЧС.

Ключевые слова: болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, ортодонтическое лечение, окклюзионная терапия.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Мансур Ю.П. — https://orcid.org/0000-0002-7367-0190

Щербаков Л.Н. — e-mail: leosherbakov@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Мансур Ю.П. — e-mail: juliam75-1@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Мансур Ю.П., Щербаков Л.Н. Роль окклюзионной терапии в комплексном лечении синдрома болевой дисфункции ВНЧС у пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов. Российский журнал боли. 2021;19(1):15–18. https://doi.org/10.17116/ pain20211901115

Occlusive therapy in the complex treatment of TMJ pain dysfunction syndrome in patients with dental abnormalities and deformities

© YU.P. MANSUR, L.N. SHCHERBAKOV

Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia

ABSTRACT

Objective. To improve an effectiveness of the treatment of TMJ pain dysfunction syndrome in patients with dental abnormalities and deformations.

Material and methods. A simple prospective randomized trial in parallel groups included 64 patients aged 25—48 years. All patients appealed for orthodontic care due to dental anomalies and deformations complicated by TMJ pain dysfunction. In the first group (n=32), complex treatment included myorelaxation therapy with a removable orthodontic device (splint). In the second group (n=32), patients refused splint therapy. TMJ pain syndrome was assessed in 1, 2 and 3 months after orthodontic treatment.

Results. In the first group, pain relief in 1 month after treatment was observed in 23 patients (72%), complete regression — in 9 patients (28%). In the second group, these values were 16 (50%) and 5 (15%) cases, respectively. After 3 months, 30 patients (94%) had no pain in the first group. In the second group, pain persisted in 9 patients (28%).

Conclusion. Occlusion therapy aimed at myorelaxation of chewing muscles is effective in patients with dental abnormalities and deformities complicated by TMJ pain dysfunction.

Keywords: temporomandibular joint pain dysfunction syndrome, orthodontic treatment, occlusive therapy.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Mansur Yu.P. — https://orcid.org/0000-0002-7367-0190

Shcherbakov L.N. — e-mail: leosherbakov@yandex.ru

Corresponding author: Mansur Yu.P. — e-mail: juliam75-1@yandex.ru

TO CITE THIS ARTICLE:

Mansur YuP, Shcherbakov LN. Occlusive therapy in the complex treatment of TMJ pain dysfunction syndrome in patients with dental abnormalities and deformities. Russian journal of pain. 2021;19(1):15–18. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/pain20211901115

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) является широко распространенным заболеванием, частота встречаемости которого в настоящее время растет. По данным ряда авторов, на долю этой патологии приходится до 82% всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава [1, 2]. Наряду с нарушениями движения нижней челюсти, а также звуковыми явлениями при открывании и закрывании рта данная патология сопровождается дискомфортом и периодическими болями в области ВНЧС, а также головными болями напряжения [3—5].

Одной из причин, приводящих к возникновению болевого синдрома, являются окклюзионные расстройства [6, 7]. Нарушение динамического контакта между зубами, характерное для ортодонтической патологии, приводит к гипертонусу жевательных мышц (в особенности под действием функциональной нагрузки), что со временем приводит к нарушению функционирования ВНЧС [6].

В современной классификации ICOP выделяют два подтипа болевой формы ДВНЧС:

— орофациальная боль, связанная с дисфункцией мышц

— орофациальная боль, связанная с заболеваниями ВНЧС.

В первом случае источником боли являются мышцы жевательной группы: собственно жевательная, височная, латеральная и медиальная крыловидные мышцы. Во втором случае боль исходит из структур самого сустава [8].

Пусковым моментом острой боли при ДВНЧС нередко становится тот или иной провоцирующий фактор (например, стресс, длительное открывание рта при проведении стоматологических манипуляций, прием жесткой пищи и др.), чаще всего со временем симптомы самостоятельно исчезают. Однако в некоторых случаях боль приобретает хронический характер. Постепенно такая боль утрачивает связь с провоцирующими факторами, начиная беспокоить пациента в течение всего дня. Локализация болей может быть различной. Наряду с болезненностью в околоушной области, в области лица, головными болями пациенты с ДВНЧС нередко ощущают боли в плечах, шее, спине. Более редкими симптомами являются шум или заложенность в ушах, возможны головокружения. Головные боли — одна из основных причин утраты трудоспособности [3]. Качество жизни таких пациентов значительно страдает [9—11]. Все это делает актуальным исследование методов лечения болевой дисфункции ВНЧС.

Цель исследования — повышение эффективности лечения болевой дисфункции ВНЧС у пациентов, имеющих аномалии и деформации зубных рядов.

Материал и методы

Дизайн исследования: простое проспективное рандомизированное исследование в параллельных группах.

На кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии ИНМФО ВолгГМУ были обследованы 64 пациента (среди них 18 мужчин, 46 женщин) в возрасте от 25 до 48 лет, обратившихся за ортодонтической помощью по поводу аномалий и деформаций зубных рядов, осложненных болевой дисфункцией ВНЧС.

Всем пациентам была проведена оценка стоматологического статуса, оценка реактивной тревожности по методике Спилберга-Ханина. С целью оценки функционального состояния мышц зубочелюстной системы пациентам проводилось электромиографическое (ЭМГ) исследование (определяли среднюю амплитуду биопотенциалов, время биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя жевательных мышц в фазе одного жевательного движения). Также всем пациентам была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС с целью оценки состояния структур ВНЧС. Планирование лечения проводилось с учетом клинических и рентгенологических методов исследования, а также согласия пациента на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам первой группы (32 человека) в план комплексного лечения патологии была включена миорелаксационная терапия съемным ортодонтическим аппаратом (сплинт). На первом этапе ортодонтического лечения всем пациентам группы применяли миорелаксационный сплинт с фиксацией на нижнюю челюсть, изготовление которого включало депрограммацию мышц челюстно-лицевой области с применением переднего депрограмматора в комбинации с мануальными методами, а также определение центрального соотношения челюстей с применением лицевой дуги. Изготовление сплинта проводилось в артикуляторе по общепринятой методике с формированием резцового и клыкового ведения. После адаптации пациента к сплинту (1—2 нед) производилась фиксация брекет-системы (система Damon) на верхний зубной ряд. Коррекция окклюзионной поверхности сплинта проводилась по мере нивелирования верхнего зубного ряда 1 раз в неделю. По завершении процесса нивелирования верхнего зубного ряда при условии положительной динамики в отношении тонуса жевательной мускулатуры (контрольное ЭМГ-исследование) и устранении болевых проявлений производилась фиксация брекет-системы на нижний зубной ряд для дальнейшей коррекции патологии и достижения окклюзионных контактов между зубными рядами при сохранении полученного положения нижней челюсти.

Во вторую группу (32 человека) были включены пациенты, отказавшиеся от проведения сплинт-терапии. Пациентам производилась фиксация брекет-системы (система Damon) на обе челюсти. Лечение проводили по стандартному протоколу, включающему начальную фазу (нивелирование зубных рядов и формирование зубной дуги), рабочую и завершающую фазы. Этап нивелирования зубных рядов проводился с учетом состояния ВНЧС, в ходе лечения производили контроль тонуса жевательной мускулатуры (контрольное ЭМГ-исследование), анализ динамики окклюзионных контактов.

Пациентам обеих групп перед началом лечения, непосредственно после установки ортодонтической аппаратуры, через один, два и три месяца после начала ортодонтического лечения, а также перед его завершением было проведено анкетирование с применением Опросника ВНЧС (Дьячкова Я.Ю. Клиническое обследование ВНЧС ортодонтических пациентов; 2018), включающего оценку боли лица и ВНЧС, состояния ВНЧС, боли в мышцах и суставах тела.

Результаты и обсуждение

При оценке окклюзионного взаимоотношения зубных рядов у большинства пациентов (49 случаев, 77%) была выявлена дистоокклюзия. У 41 (64%) пациента было зафиксировано отсутствие 1 и более зубов. Смещение нижней челюсти при открывании рта (дефлексии, девиации) отмечалось у 57 (89%) пациентов. У 59 (92%) пациентов регистрировались щелчки при открывании и закрывании рта.

По данным КЛКТ у 50 (78%) пациентов было выявлено дистальное смещение суставных головок. Сужение суставной щели отмечалось в 45 (70%) случаях. По результатам МРТ у 48 (75%) пациентов была выявлена частичная дислокация одного или обоих суставных дисков, у 13 (20%) — полная дислокация. Наличие признаков деструктивно-дегенеративных изменений в суставных дисках было выявлено у 43 (67%) больных.

Анализ опросника показал, что все пациенты испытывали боли в области лица и ВНЧС. При этом 21 (33%) человек оценивал боль как легкую, 38 (59%)— как умеренную, 5 (8%) пациентов оценили испытываемую боль как сильную. У 46 (72%) пациентов отмечались сопутствующие боли в области шеи, мышц плечевого пояса. Еще у 3 (5,6%) пациентов отмечались также боли в мышцах всего тела, ног. У большинства пациентов (52 человека, 81%) приступы боли длились от 40 до 70% времени, 4 пациента (6%) жаловались на практически постоянные боли, у остальных (8 человек, 13%) боли носили непродолжительный характер. Усиление болей 48 (75%) пациентов связали с жеванием и физической активностью, 34 (53%) пациента отмечали влияние на интенсивность болей перенесенного стресса, у 1 (2%) пациентки боли резко усиливались при понижении температуры окружающей среды.

У большинства пациентов (55 человек, 86%) был выявлен средний и высокий уровень реактивной тревожности.

При анализе поверхностной ЭМГ во всех случаях было выявлено повышение электрической активности мышц в области ВНЧС. У большинства пациентов присутствовал гипертонус жевательной мышцы — у 60 пациентов (94%), гипертонус височной мышцы был выявлен у 50 (78%) человек, медиальной крыловидной мышцы — у 34 (53%) пациентов.

Оценка динамики болевых ощущений у пациентов первой и второй групп в ходе ортодонтического лечения показала следующие результаты. Опрос, проведенный через месяц после начала ортодонтического лечения, выявил уменьшение болевых ощущений у 23 (72%) пациентов первой группы и у 16 (50%) пациентов второй группы. Полностью боли исчезли у 9 (28%) пациентов первой группы и у 5 (16%) пациентов второй группы. Через три месяца после начала ортодонтического лечения среди пациентов первой группы эпизодические боли сохранились у 2 (6%) пациентов, а у остальных 30 пациентов (94%) жалобы на боли отсутствовали. Среди пациентов второй группы эпизодически возникающие боли сохранились у 9 (28%) человек (см. рисунок). ЭМГ-исследование, проведенное на этом этапе, показало снижение до нормы показателей тонуса покоя и напряжения жевательной мускулатуры у 27 (84%) пациентов первой группы и улучшение показателей у 5 (16%) пациентов. Среди пациентов второй группы нормализация ЭМГ-показателей тонуса была выявлена у 9 (28%) пациентов, еще у 11 (34%) пациентов было отмечено некоторое улучшение указанных показателей. У 12 (38%) пациентов гипертонус жевательной мускулатуры остался без значимых изменений.

Проведенное исследование выявило наличие гипертонуса жевательных мышц в области ВНЧС у всех пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов, осложненными болевой дисфункцией ВНЧС. Повышенный тонус мышц является одной из основных патогенетических причин развития синдрома болевой дисфункции ВНЧС, а потому рациональным представляется введение в план ортодонтического лечения миорелаксационной сплинттерапии. Сравнительный анализ динамики болевых ощущений у пациентов двух групп показал достоверно более высокие (p<0,01) темпы снижения болевого синдрома у пациентов, в комплекс лечебных мер которым была введена окклюзионная терапия с применением миорелаксационных сплинтов.

Заключение

Терапия пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС требует комплексного и разностороннего подхода. Выбор корректной схемы лечения, обеспечивающей последовательное решение его тактических задач, является залогом успешной реабилитации таких пациентов. Окклюзионнаятерапия, направленная на снижение мышечного тонуса жевательной мускулатуры, — эффективный метод, который можно рекомендовать к включению в комплекс мероприятий по лечению пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов, осложненными болевой дисфункцией ВНЧС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Шемонаев В.И., Климова Т.Н., Тимачева Т.Б., Климова Н.Н., Степанов В.А., Матвеева Д.А. Междисциплинарные аспекты реабилитации
   пациентов с функциональными расстройствами височно-нижнечелюстного сустава. Тихоокеанский медицинский журнал. 2020;2:52-55.
   Shemonaev VI, Klimova TN, Timacheva TB, Klimova NN, Stepanov VA,
   Matveeva DA. Interdisciplinary aspects of rehabilitation of patients with the
   functional disorders of temporomandibular joint. Pacific Medical Journal.
   2020;2:52-55. (In Russ.).
   https://doi.org/10.34215/1609-1175-2020-2-52-55
2. Martins-Junior RL, Palma AJ, Marquardt EJ, Gondin TM, de Kerber FC.
   Temporomandibular disorders: A report of 124 patients. J Contemp Dent
   Pract. 2010;11:71-78.
   https://doi.org/10.5005/jcdp-11-5-71
3. Шнайдер Н.А., Киселев И.А., Назарова О.Ф., Молгачев А.А., Картокузенко С.И., Дмитренко Д.В. Головная боль напряжения на фоне патологии височно-нижнечелюстного сустава. Проблемы женского здоровья. 2013;8(4):65-76.
   Shnaider NA, Kiselev IA, Nazarova OF, Molgachev AA, Kartokuzenko SI,
   Dmitrenko DV. Tension headache on the background pathology of the temporomandibular joint. Women’s Health Problems. 2013;8(4):65-76. (In Russ.).
4. Каменева Л.А., Потапов В.П., Тлустенко В.П., Потапов И.В., Мальцева А.В., Хатунцева Т.Н. Дифференциальная диагностика различных
   нозологических форм синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Саратовский научно-медицинский журнал.
   2014;10(3):432-435.
   Kameneva LA, Potapov VP, Tlustenko VP, Potapov IV, Maltseva AV, Khatuntseva TN. Differential diagnostics of different nosological forms of the
   temporomandibular joint pain disfunction syndrome. Saratov Journal of
   Medical Scientific Research. 2014;10(3):432-435. (In Russ.).
5. Барулин А.Е., Курушина О.В., Калинченко Б.М. Хроническая миофасциальная лицевая боль. Медицинский алфавит. 2019;4(39):10-13.
   Barulin AE, Kurushina OV, Kalinchenko BM. Chronic myofascial facial
   pain. Medical Alphabet. 2019;4(39):10-13. (In Russ.).
   https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-4-39(414)-10-13
6. Фокина Н.М., Дудник Е.Н. Междисциплинарные аспекты лицевой
   боли. Неврология. 2015;02(125):24-28.
   Fokina NM, Dudnik EN. Interdisciplinary aspects of facial pain. Neurology. 2015;02(125):24-28. (In Russ.).
7. Бессчастный Д.С., Вязьмин А.Я., Клюшников О.В., Подкорытов Ю.М. Патогенез дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
   Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2010;5(75):25-28.
   Besschastny DS, Vyazmin AYa, Klyushnikov OV, Podkorytov YuM. Pathogenesis of temporomandibular joint dysfunction. Bulletin of East Siberian scientific center SB RAMS. 2010;5(75):25-28. (In Russ.).
8. Латышева Н.В., Филатова Е.Г., Данилов А.Б., Парсамян Р.Р., Салина Е.А. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и другие причины боли в лице: первая международная классификация и новые
   подходы к терапии. Медицинский алфавит. 2019;4(35): 40-46.
   Latysheva NV, Filatova EG, Danilov AB, Parsamyan RR, Salina EA. Temporomandibular disorder and other causes of orofacial pain: first international classification and new treatment perspectives. Medical Alphabet.
   2019;4(35):40-46. (In Russ.).
   https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-4-35(410)-40-46
9. Барулин А.Е., Курушина О.В., Калинченко Б.М., Друшлякова А.А. Диагностика миофасциальной лицевой боли. Российский журнал боли.
   2020;18(1):41-44.
   Barulin AE, Kurushina OV, Kalinchenko BM, Drushlyakova AA. Diagnostics of myofascial facial pain. Russian Journal of Pain. 2020;18(1):41-44. (In
   Russ.).
   https://doi.org/10.17116/pain20201801141
10. Danilov A, Latysheva N, Barulin A, Kurushina O. Interdisciplinary approach to chronic pain management. Postgraduate Medicine. 2020.
    https://doi.org/10.1080/00325481.2020.1757305
11. Barulin A, Kurushina O, Kalinchenko B, Drushlyakova A, Dumtsev V,
    Chernovolenko E, Puchkov A. Effects of kinesiotaping added to a rheabilitation programme for patients with facial pain. Osteoporosis International.
    2018;29(1):292.

Поступила 18.01.2021
Received 18.01.2021
Принята к печати 02.02.2021
Accepted 02.02.2021