А.Л. Шестаков (1), И.А. Тарасова (2), А.Т. Цховребов (1), В.В. Никода (1)
(1) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени акад. Б.В. Петровского» РАН, Москва, Россия; (2) ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
Контакты: Шестаков Алексей Леонидович; 221161@mail.ru
Развитие хронической боли после оперативных вмешательств, по данным ряда авторов, может достигать 80%, оказывая существенное влияние на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Хирургические вмешательства на пищеводе из торакотомического доступа относятся к наиболее травматичным в торакоабдоминальной хирургии, и риск развития хронической боли у данной категории пациентов остается крайне высоким. Согласно полученным в данном исследовании результатам, применение видеоэндоскопических хирургических методик сопровождается менее выраженным болевым синдромом и меньшей частотой респираторных осложнений в раннем послеоперационном периоде, при этом частота развития ХПТБС между открытыми и видеоэндоскопическими методиками существенно не отличается. Проблема возникновения ХПТБС является весьма актуальной и требует дальнейшего изучения для повышения качества хирургического лечения пациентов с заболеваниями пищевода.
DOI: 10.25731/RASP.2018.01.006
Ключевые слова: постторакотомический болевой синдром, хирургия пищевода, видеоэндоскопические методики, торакотомия.
CHRONIC POST THORACOTOMY PAIN SYNDROME AFTER ESOPHAGEAL SURGERY
A.L. Shestakov (1), I.A. Tarasova (2), A.T. Tskhovrebov (1), V.V. Nikoda (1)
(1) Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, Russia; (2) First Moscow state medical University n. a. I.M. Sechenov, Moscow, Russia
Chronic pain after surgery may affect about 80% of patients and has a crucial influence on the patient quality of life in the postoperative period. Esophageal surgical interventions made by thoracotomy are very traumatic, what increases the risk of post-thoracotomy pain syndrome. According to the present study videoassisted thoracic surgery (VATS) is associated with the reduction in acute postoperative pain and respiratory complications, but there is no difference in chronic post-thoracotomy pain syndrome occurrence between VATS and open thoracotomy. The problem of chronic post-thoracotomy pain syndrome is very actual and needs the future investigation to increase surgical care quality in esophageal surgery.
Keywords: postthoracotomy pain syndrome, esophageal surgery, video-assisted thoracic surgery, VATS, thoracotomy.
Contact: Shestakov A.L.; 221161@mail.ru
Введение
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) трактует хронический постторакотомический болевой синдром (ХПТБС) как «боль, которая возникает или сохраняется в области постторакотомического рубца в течение 2-х и более месяцев после операции» [1]. К группе ХПТБС в настоящее время относится болевой синдром в области послеоперационных рубцов как после торакотомии, так и после видеоэндоскопических вмешательств [2]. По данным различных авторов, частота развития хронической боли в области послеоперационного рубца на грудной клетке отмечается у 11–80% пациентов [3–5]. Такая вариабельность частоты ХПТБС может быть обусловлена различными подходами в определении сроков ХПТБС (1, 2 или 3 мес, более или менее 12 мес), использованием различных шкал для определения выраженности болевого синдрома, гетерогенностью групп по характеру оперативных вмешательств, анестезиологического пособия и протоколов послеоперационного обезболивания. Следует учитывать и субъективность оценки боли и ее выраженности самим пациентом [3].
При хирургических вмешательствах на пищеводе традиционно используется торакотомия в 5-м межреберье справа, но в связи с развитием видеоэндоскопических хирургических техник все более популярным становится использование торакоскопии как при проведении субтотальной резекции пищевода, так и при других вмешательствах (удаление доброкачественных новообразований, дивертикулов пищевода) [6–8]. Уменьшение травматичности оперативного доступа способствует ранней активизации больного, снижению частоты респираторных осложнений [9, 10]. При этом частота развития ХПТБС среди пациентов после видеоэндоскопических методик не только не снижается, но часто превышает таковые показатели после проведения торакотомии [11–13], оказывая существенное влияние на уровень повседневной активности и качество жизни пациентов в отдаленном периоде [4]. Целью данного нерандомизированного исследования стало изучение частоты развития ХПТБС после проведения хирургических вмешательств на пищеводе с применением торакотомии и торакоскопии.
Материалы и методы
За период с января 2014 по июнь 2017 гг. в отделении хирургии пищевода и желудка выполнено 52 различных трансторакальных вмешательства на пищеводе. Критериями включения в исследование были трансторакальные оперативные вмешательства на пищеводе, критериями исключения – предшествующие вмешательства на органах грудной клетки (ранее выполненная торакотомия) и/или торакалгия более 6 баллов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до операции.
После применения критериев включения и исключения в исследование были отобраны 42 пациента, которых разделили на 2 группы: проведение операции из торакотомического доступа (группа ТТ) – 11 пациентов, использование видеоэндоскопических методик (группа ТС) – 31 пациент. Отдаленные результаты изучены у 98% всех больных через 2 и 6 мес и у 83% – через 12 мес.
Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Характеристика больных в группах представлена в табл. 1.
Торакотомия проводилась по 5-му межреберью справа с отведением и частичным пересечением m.latissimus dorsi латерально. Для разведения ребер использовались 2 металлических ретрактора. Операция завершалась установкой 2 дренажей № 18 по стандартной схеме. Закрытие раны проводили с использованием 3–4 Z-образных швов проленом 2/0 с последующим послойным ушиванием раны.
При проведении видеоэндоскопических вмешательств устанавливались 4 троакара, операция завершалась установкой одного дренажа № 18, наибольшее троакарное отверстие (троакар № 15) ушивались проленом 2/0, остальные – викрилом 2/0.
Для изучения выраженности болевого синдрома использовались количественная оценка боли по ВАШ [14]. В раннем послеоперационном периоде (стационарное лечение) оценивались выраженность боли в покое и при откашливании, частота развития респираторных осложнений, а также потребность в применении опиоидных анальгетиков (промедол). В позднем послеоперационном периоде у пациентов с ХПТБС оценивалась выраженность болевого синдрома по ВАШ, регистрировались применяемые анальгетические препараты (НПВС, антиконвульсанты, включая прегабалин).
Математическую и статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием программы «Excel» из пакета «Microsoft Office» и программы IBM SPSS Statistics Version 24.0 (24.0.0.0.). Достоверность различий сравниваемых количественных величин для данных с нормальным распределением осуществляли с вычислением средних величин (М±сигма) и критерия Стьюдента, для качественных величин – с применением критерия Фишера. Различия считались достоверными при значении р<0,05.
Результаты
Группы были сопоставимы по полу и возрасту, характеру сопутствующей патологии, характеру проводимых оперативных вмешательств, продолжительности операции (табл. 1). В обеих группах наиболее выраженную боль (6–8 баллов по ВАШ) пациенты отмечали в 1-е сут после операции в области установки дренажей на грудной клетке, несмотря на проводимую мультимодальную анальгезию. Средний уровень ВАШ в покое в группе ТТ составил 7,4±1,2 балла, в группе ТС – 6,2±0,8 балла, р=0,506. Ограничение глубины вдоха и боли при откашливании отмечались у всех пациентов в 1-е сут, при этом частота развития респираторных осложнений (обострение трахеобронхита, пневмония) в группе ТТ составила 36%, в группе ТС – 19%, р=0,675. Среди пациентов группы ТТ болевой синдром более 8 баллов отмечали 3 больных (27%), что потребовало применения опиатов (тримеперидин) в группе ТС обезболивание опиатами не применяли (0%). В день выписки в группе ТТ болевой синдром в области оперативного вмешательства отмечали 56%, в группе ТС – 35% пациентов. Средний показатель ВАШ при выписке в группе ТТ составил 4,2±0,83, в группе ТС – 3,8±1,1 баллов, p=0,384. Отдаленные результаты оценены у 41 больного (98%) через 2 и 6 мес и у 38 пациентов (83%) через 12 мес. В отдаленном периоде через 2 мес после операции боль в области послеоперационного рубца (при пальпации) отмечали также 6 пациентов (56%) в группе ТТ, в группе ТС – 11 (35%), что соответствовало показателям в группах при выписке, хотя интенсивность боли снизилась (в группе ТТ ВАШ составил 2,5±1,6, в группе ТС – 1,8±1,2 баллов), но статистически недостоверно, р=0,347 и 0,161 соответственно (рис. 2).
Через 6 мес количество пациентов с ХПТБС в группе ТТ составило 45% (n=5), в группе ТС – 32% (n=10). Через 12 мес болевой синдром в области послеоперационного рубца сохранялся у 27% (n=3) больных в группе ТТ и у 10% (n=3) в группе ТС (рис. 3). Основными препаратами для уменьшения боли в отдаленном периоде были различные НПВС (нимесулид, диклофенак, кетопрофен) (88%), а также прегабалин (12%).
Обсуждение
Проблема развития ХПТБС привлекает все больше исследователей, что обусловлено увеличением хирургической активности, повышением требований как к качеству хирургической медицинской помощи, так и к качеству жизни пациентов после операций [2, 3, 15]. ХПТБС занимает второе место по распространенности среди всех оперативных вмешательств, уступая по частоте лишь хронической боли после проведения ампутации конечностей [16]. Впервые ХПТБС был описан еще в 1940-х гг. у пациентов с военной торакальной травмой [17]. Наиболее изучены проявления ХПТБС среди пациентов с онкологическими заболеваниями легких [4, 18]. При этом данная проблема актуальна и для пациентов с заболеваниями пищевода, как злокачественного, так и доброкачественного характера, оперативные вмешательства при которых характеризуются большой травматичностью, вовлечением нескольких областей в зону хирургической «агрессии», наличием многочисленных дренажей, что, по нашему мнению, создает предпосылки для хронизации болевого синдрома. Основными факторами риска развития ХПТБС считается использование металлических ретракторов и фиксация ребер, что может приводить к повреждению и/или компрессии межреберных нервов [3]. Применение видеоэндоскопических методик с использованием троакаров позволяет исключить данные факторы развития ХПТБС, при этом во многих исследованиях частота развития ХПТБС в группе видеоэндоскопических методик существенно не отличалась при сравнении с торакотомией [11–13]. В нашем исследовании частота развития ХПТБС (по критериям IASP) после торакотомии была больше, чем в группе торакоскопических вмешательств (54% и 36% соответственно), что подтверждает данные Richardson J. et al., Landreneau R.J. et al., но статистически недостоверно (р=0,144), что свидетельствует о сложных механизмах возникновения ХПТБС [13, 19]. Мы считаем, что возникновение ХПТБС при применении видеоэндоскопических методик можно объяснить не только механическим повреждением межреберных нервов и ребер на фоне применения троакаров, превышающих размеры межреберного промежутка, но и дальнейшим вовлечением межреберных нервов в рубцовый процесс даже при выполнении небольших по протяженности разрезов. По нашему мнению, большое влияние на выраженность болевого синдрома оказывает также количество дренажей. В группе торакоскопических вмешательств использовался лишь 1 дренаж, в группе торакотомии – 2 дренажа, что может объяснить меньшую выраженность боли по ВАШ в 1-е сут в группе ТС.
Эпидуральная аналгезия при проведении видеоэндоскопических вмешательств в настоящее время не является обязательной, за исключением проведения вмешательств у пациентов с высоким риском ХПТБС [20]. В нашем исследовании схема послеоперационного обезболивания в обеих группах была идентичной и основана на внутривенной мультимодальной анальгезии с использованием комбинации НПВС (кетопрофен, кеторолак в стандарнтых дозировках), парацетамола, трамадола и в отдельных случаях опиоидных анальгетиков (тримеперидин). Эпидуральная анальгезия в данном исследовании не применялась, хотя большинство авторов рекомендуют данную методику и другие региональные блокады как основные средства по профилактике ХПТБС [20–22].
Анализируя временные интервалы после операции (2, 6 и 12 мес), следует отметить, что болевой синдром сохранялся у тех больных, которые отмечали его при выписке, причем у 40% больных отмечалось изменение интенсивности болевых ощущений. У большинства больных болевые ощущения значительно уменьшились, но у 2 больных (по одному в группах ТТ и ТС) отмечено не только нарастание интенсивности болевых ощущений (до 6–8 баллов по ВАШ), но и изменение их характеристик, а именно – возникновение гиперсенситизации и появление болей при термическом воздействии (горячая и холодная вода). У одного больного 76 лет в группе ТС максимальная выраженность боли отмечена через 2 мес после операции с выраженным влиянием на уровень повседневной активности, у него же получен хороший ответ на лечение прегабалином (Лирика, Pfizer GmbH, Германия) в стандартной дозировке. Через 12 мес пациент не отмечает боли в области вмешательства, но сохраняется дискомфорт при пальпации в области установки троакара наибольшего диаметра.
Выводы
Применение видеоэндоскопических хирургических методик сопровождается менее выраженным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде; при этом частота развития ХПТБС между «открытыми» и видеоэндоскопическими методиками существенно не отличается. Проблема возникновения ХПТБС является весьма актуальной и требует дальнейшего изучения для повышения качества хирургического лечения пациентов с заболеваниями пищевода.
Литература
|
1. Merskey H.E. Classification of chronic pain: descriptions
of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.
Pain. 1986; 143–144. 2. Wildgaard K.,RingstedT.K., Hansen H.J., et al. Persistent postsurgical pain after video-assisted thoracic surgery – an observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2016. 3. Della Corte F., Mendola C., Messina A., Cammarota G. Post thoracotomy pain syndrome Front Lines of Thoracic Surgery: InTech; 2012. 4. Perttunen K., Tasmuth T., Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery: a follow-up study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1999; 43: 563–567. 5. Dajczman E., Gordon A., Kreisman H., Wolkove N. Long-term postthoracotomy pain. Chest. 1991; 99: 270–274. 6. Luketich J.D., Alvelo-Rivera M., Buenaventura PO, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg. 2003; 238: 486–94; discussion 494–495. 7. Anderegg M.C., Gisbertz S.S., van Berge Henegouwen M.I. Minimally invasive surgery for oesophageal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014; 28: 41–52. 8. Palanivelu C., Rangarajan M., Madankumar M.V., et al. Minimally invasive therapy for benign tumors of the distal third of the esophagus – a single institute’s experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008; 18: 20–26. 9. Briez N., Piessen G., Torres F., et al. Effects of hybrid minimally invasive oesophagectomy on major postoperative pulmonary complications. Br J Surg. 2012; 99: 1547–1553. 10. Yamamoto S., Kawahara K., Maekawa T., et al. Minimally invasive esophagectomy for stage I and II esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2005; 80: 2070–2075. 11. Furrer M., Rechsteiner R., Eigenmann V., et al. Thoracotomy and thoracoscopy: postoperative pulmonary function, pain and chest wall complaints. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 1997; 12: 82–87. 12. Kirby T.J., Mack M.J., Landreneau R.J., Rice T.W. Lobectomy – video-assisted thoracic surgery versus muscle-sparing thoracotomy: a randomized trial. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1995; 109: 997–1002. 13. Landreneau R.J., Mack M.J., Hazelrigg S.R., et al. Prevalence of chronic pain after pulmonary resection by thoracotomy or video-assisted thoracic surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1994; 107: 1079– 1086. 14. Wewers M.E., Lowe N.K. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Research in nursing & health. 1990; 13: 227–236. 15. Macrae W. Chronic post-surgical pain: 10 years on. British journal of anaesthesia. 2008; 101: 77–86. 16. Wildgaard K., Ravn J., Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2009; 36: 170–180. 17. Blades B., Dugan D. War wounds of the chest observed at the Thoracic Surgery Centre, Walter Reed General Hospital. J Thorac Surg. 1944; 13: 294–306. 18. Wildgaard K., Ravn J., Nikolajsen L., et al. Consequences of persistent pain after lung cancer surgery: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2011; 55: 60–68. 19. Richardson J., Sabanathan S. Pain management in video assisted thoracic surgery: evaluation of localised partial rib resection. A new technique. The Journal of cardiovascular surgery. 1995; 36: 505–509. 20. Gottschalk A., Cohen S.P., Yang S., Ochroch E.A. Preventing and treating pain after thoracic surgery. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2006; 104: 594–600. 21. Soto R.G., Fu E.S. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy. The Annals of thoracic surgery. 2003; 75: 1349–1357. 22. Тимербаев В., Лесник В., Генов П. Хронический болевой синдром после операций на грудной клетке. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014; 8: 14–20 |
1. Merskey H.E. Classification of chronic pain: descriptions
of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.
Pain. 1986; 143–144. 2. Wildgaard K.,RingstedT.K., Hansen H.J., et al. Persistent postsurgical pain after video-assisted thoracic surgery – an observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2016. 3. Della Corte F., Mendola C., Messina A., Cammarota G. Post thoracotomy pain syndrome Front Lines of Thoracic Surgery: InTech; 2012. 4. Perttunen K., Tasmuth T., Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery: a follow-up study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1999; 43: 563–567. 5. Dajczman E., Gordon A., Kreisman H., Wolkove N. Long-term postthoracotomy pain. Chest. 1991; 99: 270–274. 6. Luketich J.D., Alvelo-Rivera M., Buenaventura PO, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg. 2003; 238: 486–94; discussion 494–495. 7. Anderegg M.C., Gisbertz S.S., van Berge Henegouwen M.I. Minimally invasive surgery for oesophageal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014; 28: 41–52. 8. Palanivelu C., Rangarajan M., Madankumar M.V., et al. Minimally invasive therapy for benign tumors of the distal third of the esophagus – a single institute’s experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008; 18: 20–26. 9. Briez N., Piessen G., Torres F., et al. Effects of hybrid minimally invasive oesophagectomy on major postoperative pulmonary complications. Br J Surg. 2012; 99: 1547–1553. 10. Yamamoto S., Kawahara K., Maekawa T., et al. Minimally invasive esophagectomy for stage I and II esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2005; 80: 2070–2075. 11. Furrer M., Rechsteiner R., Eigenmann V., et al. Thoracotomy and thoracoscopy: postoperative pulmonary function, pain and chest wall complaints. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 1997; 12: 82–87. 12. Kirby T.J., Mack M.J., Landreneau R.J., Rice T.W. Lobectomy–video-assisted thoracic surgery versus muscle-sparing thoracotomy: a randomized trial. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1995; 109: 997–1002. 13. Landreneau R.J., Mack M.J., Hazelrigg S.R., et al. Prevalence of chronic pain after pulmonary resection by thoracotomy or video-assisted thoracic surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1994; 107: 1079– 1086. 14. Wewers M.E., Lowe N.K. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Research in nursing & health. 1990; 13: 227–236. 15. Macrae W. Chronic post-surgical pain: 10 years on. British journal of anaesthesia. 2008; 101: 77–86. 16. Wildgaard K., Ravn J., Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2009; 36: 170–180. 17. Blades B., Dugan D. War wounds of the chest observed at the Thoracic Surgery Centre, Walter Reed General Hospital. J Thorac Surg. 1944; 13: 294–306. 18. Wildgaard K., Ravn J., Nikolajsen L., et al. Consequences of persistent pain after lung cancer surgery: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2011; 55: 60–68. 19. Richardson J., Sabanathan S. Pain management in video assisted thoracic surgery: evaluation of localised partial rib resection. A new technique. The Journal of cardiovascular surgery. 1995; 36: 505–509. 20. Gottschalk A., Cohen S.P., Yang S., Ochroch E.A. Preventing and treating pain after thoracic surgery. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2006; 104: 594–600. 21. Soto R.G., Fu E.S. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy. The Annals of thoracic surgery. 2003; 75: 1349–1357. 22. Timerbaev V., Lesnik V., Genov P. Chronic pain syndrome after operations on the chest. Regionarnaja anestezija i lechenie ostroj boli. 2014; 8: 14–20. |