ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ – МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ И СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ


А.М. Овечкин

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Контакты: Овечкин Алексей Михайлович; ovechkin_alexei@mail.ru

В статье представлены данные по эпидемиологии хронических болевых синдромов после различных операций, критерии диагностики, патофизиологические механизмы трансформации острой послеоперационной боли в хроническую. Подробно раскрыты факторы риска формирования хронической послеоперационной боли, наиболее значимыми из которых являются наличие боли до операции, травматичность самого хирургического вмешательства, интенсивность острой боли в раннем послеоперационном периоде. Обсуждаются современные методы профилактики хронической послеоперационной боли. Наиболее перспективными препаратами превентивного действия являются габапентиноиды и кетамин в субанестетических дозах. Важнейшая роль в профилактике принадлежит регионарной анестезии и анальгезии. Обсуждается роль мультимодального подхода к периоперационному обезболиванию.

CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN – THE VALUE OF THE PROBLEM AND METHODS OF PREVENTION

A.M. Ovechkin

I.M. Sechenov First Moscow state medical University

The article presents data on the epidemiology of chronic pain after various surgeries, diagnostic criteria, pathophysiological mechanisms of transformation of acute postoperative pain into a chronic one. Detail the risk factors of development of chronic postoperative pain. Most important for the prevention of chronic pain are the presence of pain before surgery, the trauma of the surgery itself, the intensity of acute pain in the early postoperative period. Discuss modern methods for the prevention of chronic postoperative pain. The most promising drugs preventive actions are gabapentin and ketamine in subanesthetic doses. The most important role in the prevention of chronic pain belongs to regional anesthesia and analgesia. Discusses the role of the multimodal approach to perioperative analgesia.

Contact: Ovechkin Alexei Mihailovich; ovechkin_alexei@mail.ru

За последние 20 лет достигнуты значительные успехи в борьбе с острой послеоперационной болью, в том числе за счет внедрения принципов превентивной (предупреждающей) анальгезии. Однако в отношении хронической послеоперационной боли практически никакого продвижения нет. Хронический послеоперационный болевой синдром (ХПБС) занимает значительную нишу в общей структуре хронической боли. Исследование, выполненное в Великобритании и включившее 5000 пациентов, обратившихся в клиники лечения боли, показало, что причиной обращения чаще всего являются дегенеративные заболевания позвоночника и суставов (34,2%), а вторую по величине группу пациентов (22,5%) составляют пациенты, страдающие от ХПБС [12]. Исследование, завершенное в Норвегии в 2012 г., показало, что доля ХПБС еще выше и составляет 33% в структуре всех хронических болевых синдромов [21]. Как ни странно, о проблеме ХПБС медицинское сообщество начало говорить совсем недавно. Первая статья, посвященная данной тематике, была опубликована I. Crombie и соавт. в 1998 г. [12]. Сегодня при введении в поисковую строку базы данных PubMed ключевых слов «chronic postsurgical pain» появляются ссылки на 3133 источника. Вот такой прогресс. Впрочем, это неудивительно, если учесть, что от боли хронического характера сегодня страдает каждый пятый пациент, перенесший плановое или экстренное хирургическое вмешательство.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХПБС И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Хроническая послеоперационная боль – это боль, развившаяся после перенесенного хирургического вмешательства и существующая не менее 3-х месяцев при условии исключения прочих ее причин (хроническое воспаление, ишемия, прогрессирующее новообразование и т.п.).

Критерии диагностики ХПБС впервые были предложены в 1999 г. W. Macrae и Н. Daevis [34], уточнены и детализированы W. Macrae в 2001 г. [35]. Некоторые дополнения были предложены H. Kehlet и соавт. в 2010 и 2012 гг., в основном они касаются временных аспектов диагностики ХПБС [27, 28]. Если в первоначальном варианте временным критерием хронического характера боли являлись 2 месяца с момента перенесенной операции, то в более поздней редакции этот период определен как 3–6 месяцев. Аргументация представлена следующим образом: 3 месяца – это этап, когда можно адекватно оценить функциональные результаты перенесенного хирургического вмешательства и исключить прочие причины боли (неустраненные функциональные расстройства, воспаление тканей и т.д.); 6 месяцев – период оптимального изучения характеристик полностью сформировавшегося ХПБС. H. Kehlet и соавт. был предложен еще один важный критерий: «…хроническая боль может быть непосредственным продолжением острого послеоперационного болевого синдрома или же развиться после определенного бессимптомного периода». Авторы данного дополнения ссылаются на результаты ряда исследований. В частности, 52 пациента из 736, перенесших операции по поводу паховой грыжи, испытывали болевые ощущения спустя 5 лет после операции, в то же время только 12 из них жаловались на боль через 6 месяцев после грыжесечения [42]. Таким образом, у 69% пациентов формированию ХПБС предшествовал достаточно длительный латентный период. Аналогичная тенденция прослеживалась в исследовании, выполненном у 2411 пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы [16]. Объяснением подобному феномену является отсроченное появление симптомов нейропатической боли после первичного повреждения нерва, что можно проследить на примере иных нейрогенных болевых синдромов, таких как каузалгия, постгерпетическая невралгия и т.д.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХПБС

Эпидемиологические данные о частоте ХПБС после различных хирургических вмешательств весьма вариабельны (табл. 1). Понятно, что приведенные в таблице цифры достаточно приблизительны, тем не менее они обрисовывают масштаб проблемы. Если ориентироваться на лучший вариант (наименьшую частоту ХПБС из указанных для каждой операции), то в среднем в год в Великобритании фиксируется 41 000 пациентов с ХПБС, в США – 394 000. Если же исходить из худших предположений, то этот показатель составит 103 000 и 1 500 000 соответственно [33]. По данным A. Johansen и соавт., около 12% пациентов с ХПБС через 3 года после перенесенной операции испытывают боли средней интенсивности, а около 7% – высокой интенсивности [21]. В целом интенсивный ХПБС отмечается у 2–10% пациентов, перенесших хирургические вмешательства. В Великобритании в год фиксируется около 140 000 пациентов с инвалидизирующей стойкой послеоперационной болью [50]. Треть всех пациентов с ХПБС отмечает подавленное настроение, нарушения сна и снижение качества жизни в целом [49]. Немаловажным является и экономический аспект ХПБС. В США экономические потери, обусловленные хроническими болевыми синдромами, соответствуют аналогичному показателю для сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и рака [17]. Существенная доля этих расходов принадлежит ХПБС. Годовая сумма прямых и косвенных затрат в расчете на одного пациента составляет около 41 000 долларов [17]. Учитывая, что в мире ежегодно выполняется более 230 млн хирургических операций и зная примерную частоту ХПБС для каждого вмешательства, легко представить себе, что «годовая стоимость» ХПБС составляет сотни миллиардов долларов.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ – МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ И СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХПБС. МЕХАНИЗМЫ ТРАНСФОРМАЦИИ ОСТРОЙ БОЛИ В ХРОНИЧЕСКУЮ

Прогрессия острой боли в хроническую предполагает изменение нормальных механизмов ноцицепции. Острая боль не является следствием исключительно локального повреждения тканей, вызывающего резкое увеличение активности периферических ноцицепторов с повышением их чувствительности к внешним стимулам (первичная гиперальгезия). Во многом ее основой являются изменения структур ЦНС (пластичность ЦНС), существенно расширяющие зону повышенной болевой чувствительности вокруг операционной раны (вторичная гиперальгезия). Как известно, острая послеоперационная боль включает в себя соматический, висцеральный, нейропатический и воспалительный компоненты. Непосредственное механическое повреждение и воспалительная реакция травмированных тканей активируют ноцицепторы. Ноцицептивные стимулы трансформируются в электрические импульсы, которые передаются из зоны повреждения в спинной мозг по первичным афферентным А-дельта- и С-волокнам. Нейроны первичных афферентов образуют синапсы с нейронами вторичных афферентов в задних рогах спинного мозга (ЗРСМ) и через них передают стимулы в супраспинальные структуры. Воспалительный компонент боли формируется за счет действия медиаторов воспаления (цитокинов, брадикинина и простагландинов), обильно выделяемых клетками воспаления в зоне повреждения. В ответ на действие медиаторов возникает обратимая пластичность ноцицепторов. В частности, снижаются пороги их активации в зоне повреждения (периферическая сенситизация, формирующая первичную гиперальгезию). ЦНС также демонстрирует пластичность в ответ на болевую стимуляцию. При продолжающейся ноцицептивной стимуляции повышается возбудимость нейронов ЗРСМ, что рассматривается как центральная сенситизация. С центральной сенситизацией связаны такие феномены, как «взвинчивание» активности нейронов ЗРСМ. «Взвинчивание» развивается за счет повторной активации С-волокон, а также действия глутамата на NMDA-рецепторы. В норме каналы NMDAрецепторов блокированы ионами Mg2+. При ноцицептивной стимуляции магниевый блок удаляется, за счет этого усиливаются ответы нейронов 2-го порядка на стимуляцию. Этот механизм объясняет способность антагонистов NMDA-рецепторов (в частности, кетамина) ослаблять или полностью предотвращать «взвинчивание». Снижение болевых порогов за пределами воспалительной реакции тканей (вторичная гиперальгезия) возникает за счет активации нейронов 2-го порядка ЗРСМ. Таким образом, боль является отражением центральной нейрональной пластичности. Вторичная гиперальгезия, в свою очередь, является фундаментом формирования ХПБС. Большинство анальгетиков, традиционно назначаемых в раннем послеоперационном периоде, практически не оказывает влияния на процесс формирования вторичной гиперальгезии. Повреждение нервных волокон также играет роль в механизмах ХПБС. Интенсивная ноцицептивная стимуляция из зоны повреждения формирует эктопическую активность в центральных аксонах первичных афферентов, а также в близлежащих к ним нейронах ЗРСМ, в том числе за счет образования коллатеральных связей. В процессе регенерации поврежденных во время операции нейронов вновь образующиеся аксональные отростки генерируют активность, которая становится максимально выраженной при образовании невром. Спонтанные эктопические разряды поврежденных волокон и близлежащих к ним неповрежденных волокон способствуют появлению спонтанной боли. Усиленный ноцицептивный вход в ЗРСМ способствует центральной сенситизации. Быстрому формированию центральной сенситизации способствуют: обширная хирургическая травма, неадекватная анестезия во время операции и неадекватная анальгезия в раннем послеоперационном периоде, инфекция хирургической раны, массивное повреждение нервных стволов с последующим образованием невром и возникновением эктопической нейрональной активности.

ФАКТОРЫ РИСКА

Все факторы риска можно разделить на две группы: 1) связанные с самим пациентом (генотип, сопутствующие заболевания, отношение к лечению и др.); 2) медицинские факторы (вид хирургического вмешательства, метод анестезии, способ послеоперационного обезболивания, его адекватность и др. По временному признаку обычно выделяют пред-, интра- и послеоперационные факторы риска (табл. 2).

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ – МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ И СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Демографические факторы

Вероятность формирования ХПБС снижается с возрастом. Показано, что частота постмастэктомического болевого синдрома в группе старше 70 лет составляет 26%, в группе 50–69 лет – 40%, в группе 30–49 лет – 65% [45]. Вероятно, это связано с тем, что у пациентов молодого возраста наблюдается более злокачественное течение онкологического процесса, выше частота рецидивов, хуже прогноз. В другом исследовании авторы установили, что с увеличением возраста на один год вероятность ХПБС после операций по поводу рака молочной железы снижается на 5% [41]. Близкие данные были получены и в отношении частоты ХПБС после герниопластики.

Психосоциальные факторы

Проанализировав результаты 12 исследований, M. Munafo и J. Stevenson пришли к выводу, что уровень предоперационной тревожности оказывает прямое влияние на интенсивность острой послеоперационной боли [37]. Известно, что угнетенное настроение, депрессия сочетаются с нарушениями диффузного ноцицептивного тормозного контроля (эндогенного подавления боли). В другом исследовании изучали влияние соматических и психологических факторов на отдаленные неблагоприятные результаты хирургического лечения [40]. Страх перед предстоящей операцией ассоциировался с повышением интенсивности послеоперационной боли, замедленной функциональной реабилитацией и снижением качества жизни на протяжении 6 месяцев. В целом предоперационная тревожность, страх перед предстоящим хирургическим вмешательством повышают послеоперационную потребность в анальгетиках, а также вероятность возникновения ХПБС [24, 46].

Генетические факторы

До сих пор нет объяснения тому факту, что у одного пациента после операции возникает хроническая боль, а у другого, перенесшего аналогичное вмешательство, выполненное тем же хирургом, с использованием того же метода анестезии, – не возникает. Вероятным объяснением может являться генетическая предрасположенность. В ряде клинических исследований было показано, что ряд синдромов можно рассматривать в качестве маркеров риска развития ХПБС. К ним относят: фибромиалгический синдром, мигрень, синдром раздраженного кишечника, синдром Рейно [11, 40]. Наличие головных болей, болей в плечевом суставе, пояснице, согласно данным еще одного исследования, повышало риск формирования ХПБС после гистерэктомии [6].

Предоперационные факторы риска

Фактором риска является любая предоперационная боль, как связанная с областью предстоящего хирургического вмешательства, так и не связанная (например, боль в пояснице). Интенсивный предоперационный болевой синдром способствует резкому повышению острой боли в раннем послеоперационном периоде, что, в свою очередь, повышает вероятность трансформации боли в хроническую форму. Показано, что наличие предоперационной боли является фактором риска ХПБС после герниопластики [31, 51]. Частота постторакотомического болевого синдрома составляла 48% у пациентов, принимавших наркотические анальгетики до операции, и только 5% среди тех, кому анальгетики не требовались [29]. В исследовании L. Nikolajsen и соавт. было выявлено, что наличие предампутационной боли повышало риск формирования фантомно-болевого синдрома и боли в культе сразу после ампутации, а также через 3 месяца после нее [38]. Показано, что купирование болевого синдрома перед ампутацией снижает риск ХПБС.

Интраоперационные факторы риска

Здесь уместно привести цитату из аналитической работы B. Brandsborg и соавт. [6]: «В некоторых исследованиях показано, что операция сама по себе является значительным фактором риска формирования хронической боли. Это справедливо не только для высокотравматичных операций, таких как ампутация или торакотомия, но и для операций малой травматичности». Хотя обширность хирургического вмешательства не находится в прямой корреляционной зависимости с риском возникновения хронической боли, тип операции и особенности ее выполнения все же оказывают влияние на частоту ХПБС. В обзорной работе 2013 г. S. Haroutiunian и соавт. выделяют 5 наиболее частых по риску ХПБС локализаций [20]: операции на грудной клетке (35%), на молочной железе (31%), тотальное эндопротезирование крупных суставов (20%), забор гребня подвздошной кости в качестве аутотрансплантата (19%). Все эти операции объединяет значительное повреждение нервных стволов (сюда же можно добавить ампутации крупных сегментов конечности, подмышечные лимфаденэктомии, паховые грыжесечения). В то же время в ряде исследований связь повреждения нервов с риском ХПБС не подтверждается. В частности, проводили нейрофизиологическое тестирование нервов до операции и сразу после ушивания грудной клетки у пациентов, перенесших торакотомию [36]. Наличие постторакотомического болевого синдрома оценивали через 6 недель и через 3 месяца. Авторы не выявили связи между степенью повреждения нервов во время торакотомии и частотой ХПБС через 3 месяца. Очевидно, повреждение нерва все-таки оказывает влияние на развитие ХПБС, однако механизмы его возникновения имеют более сложный, комплексный характер. Противоречивые мнения сложились о влиянии причины хирургического вмешательства на частоту ХПБС. В частности, установили, что данный показатель выше среди перенесших торакотомию по поводу рака пищевода, в сравнении с пациентами, оперированными по поводу злокачественных новообразований легких [43], однако в других работах данное наблюдение не нашло подтверждения [22, 25]. В работе M. Peters и соавт. была отмечена большая частота ХПБС и ухудшение результатов хирургического лечения в целом при операциях длительностью >3 часов [40].

Послеоперационные факторы риска

К ним относят интенсивную некупированную боль в раннем послеоперационном периоде. Во многих исследованиях подтверждена корреляционная связь между интенсивностью острой послеоперационной боли и риском возникновения ХПБС. Впервые эта зависимость была выявлена в торакальной хирургии [22]. Изучая факторы риска ХПБС, J. Katz и соавт. вообще пришли к выводу, что интенсивная боль в раннем послеоперационном периоде является единственным достоверным фактором, способствующим хронизации боли [25]. К послеоперационным факторам риска также относят высокую потребность в опиоидных анальгетиках (когда длительность их назначения превышает 7 суток), повторные операции в той же зоне. Лучевая и химиотерапия также являются факторами риска, в частности, после операций по поводу рака молочной железы [8]. Наиболее значимые из перечисленных факторов риска рассматриваются в качестве предикторов развития ХПБС. На основе их анализа можно рассчитать индекс риска ХПБС для конкретного пациента. В табл. 3 представлен алгоритм для расчета индекса риска ХПБС [4].

ПРОФИЛАКТИКА ХПБС

Все профилактические мероприятия могут быть разделены на первичные (по возможности избежать хирургического вмешательства, модифицировать хирургическую технику на менее травматичную), вторичные (интенсивное обезболивание в периоперационном периоде) и третичные (надлежащее лечение уже развившегося ХПБС). Наиболее перспективными представляются вторичные мероприятия (табл. 4).

Хирургическая тактика

W. Macrae в обзорной работе «Хроническая послеоперационная боль: 10 лет спустя», опубликованной в «British Journal of Anaesthesia» в 2008 г. и приуроченной к 10-летию выхода в свет первой публикации, посвященной данной проблеме, подчеркивает, что единственным стопроцентным фактором риска ХПБС является само хирургическое вмешательство [33].  При выполнении любых хирургических вмешательств следует минимизировать повреждение тканей, в особенности нервных стволов, избегать тракций, растягивания тканей, избыточного давления на них. Должен быть избран минимально травматичный доступ (эндоскопический), до минимума сокращена длительность операции. Минимально инвазивные операции, вероятно, снижают риск ХПБС, как показано, например, в крупном рандомизированном контролируемом исследовании, продемонстрировавшем 60% снижении частоты ХПБС при лапароскопической герниопластике в сравнении с открытыми операциями по поводу паховой грыжи [31].

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ – МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ И СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ – МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ И СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Фармакологическая стратегия

Целью периоперационной фармакотерапии является предупреждение и подавление центральной сенситизации для снижения интенсивности острой боли и профилактики ее хронизации. Под превентивным анальгетическим эффектом мы понимаем снижение интенсивности боли и потребности в анальгетиках, по времени превышающее время действия используемого препарата не менее чем на 5,5 периодов его полувыведения. В этом случае можно утверждать, что наблюдаемый эффект является не просто анальгетическим, а именно превентивным. В настоящее время рассматривается целесообразность использования с профилактической целью таких препаратов, как антиконвульсанты габапентин и прегабалин, антагонист NMDA-рецепторов кетамин, НПВС, блокаторы Na+ -каналов.

Габапентиноиды

Продемонстрированы анальгетические и опиоидсберегающие свойства габапентина при различных хирургических вмешательствах [13, 19]. Габапентин и прегабалин снижают интенсивность динамической боли (связанной с движением), что способствует восстановлению послеоперационной функциональной активности. Существуют убедительные данные, что габапентин препятствует формированию ХПБС [32]. Прегабалин снижает периоперационную потребность в опиоидах в тех случаях, когда нейропатический компонент боли преобладает над воспалительным [14]. В диссертационном исследовании Л.А. Собченко длительное (до 6 месяцев) послеоперационное назначение габапентина в дозах от 300 до 1200 мг/сут позволило предотвратить развитие фантомно-болевого синдрома у 100% пациентов, перенесших ампутации нижней конечности по поводу онкопатологии [2]. Наиболее полное на сегодняшний день представление о превентивном эффекте габапентиноидов дает метаанализ H. Clarke и соавт., включивший 11 исследований, посвященных изучению эффективности габапентина или прегабалина, назначенных с целью профилактики ХПБС [10]. Восемь из них посвящены оценке эффекта габапентина. Пять из восьми исследований оценивали роль однократной предоперационной (за 1–2 часа) дозы габапентина, которая варьировала от 600 до 1200 мг. В 3-х оставшихся работах предоперационному назначению препарата сопутствовало его назначение в суточной дозе 300–1200 мг в течение 8–10 суток. В 4-х исследованиях (50%) выявлено позитивное влияние габапентина на частоту ХПБС, в том числе во 3-х, в которых предоперационная доза составляла 1200 мг. Очевидно, более высокие дозы характеризуются большим терапевтическим эффектом (биодоступность габапентина вариабельна в пределах 35–90%), однако увеличение дозы увеличивает риск повышенной сонливости, являющейся побочным эффектом. В 3-х работах изучали прегабалин, и во всех случаях отметили позитивный эффект, аналогичный габапентину. Биодоступность прегабалина составляет >90%, что позволяет рассматривать его в качестве более перспективного препарата для профилактики ХПБС. Механизм действия габапентина и прегабалина обусловлен подавлением активности пресинаптических потенциал-зависимых Са2+-каналов за счет связывания препаратов с альфа-2-субъединицами этих каналов в активированных нейронах. Кроме того, габапентин препятствует высвобождению глутамата, возбуждающей аминокислоты, которая активирует NMDA-рецепторы. Длительно поддерживаемая в плазме концентрация габапентина увеличивает амплитуду ГАМК-ергического торможения, играющего существенную роль в механизмах антиноцицепции. Отсутствие единой дозы габапентина и прегабалина затрудняет сравнение результатов различных исследований. Гетерогенность групп по видам хирургических вмешательств – еще одна причина вариабельности трактовки результатов. Можно предположить, что эффективность этих препаратов выше при ХПБС с выраженным нейропатическим компонентом, в частности, после операций на позвоночнике, суставах, грудной клетке, ампутаций конечностей.

Кетамин

В Кохрейновский обзор L. Chaparro и соавт. были включены 14 исследований, посвященных влиянию кетамина на развитие ХПБС [9]. В большинстве работ нагрузочная болюсная доза кетамина составляла от 0,15 до 1 мг/кг, с последующей в/в инфузией. В тех работах, где длительность инфузии кетамина превышала 24 часа, было отмечено достоверное снижение частоты ХПБС через 3 месяца после операции в сравнении с плацебо. Наиболее убедительные данные были получены на этапе 6 месяцев, даже у пациентов, получавших кетамин <24 часов. В целом ХПБС развился у 55 из 285 пациентов (19,3%), которым вводился кетамин, и у 79 из 231 пациента (34,2%), получавших плацебо. В том же обзоре оценивали влияние прочих препаратов на развитие ХПБС (всего 26 контролируемых рандомизированных исследований, посвященных оценке превентивного назначения габапентина per os (10 исследований), прегабалина per os (5 исследований), НПВС (3 исследования), стероидных препаратов в/в (3 исследования), блокаторов NMDA-рецепторов per os (3 исследования), мексилетина per os (2 исследования). Авторы пришли к заключению, что достоверное влияние на снижение частоты ХПБС из всех изученных препаратов оказывал лишь кетамин.

Как известно, из двух изоформ циклооксигеназы именно ЦОГ-2 ответственна за воспаление и боль. Как селективные ингибиторы ЦОГ-2, так и неселективные НПВС, подавляют формирование вторичной гиперальгезии и препятствуют развитию центральной сенситизации. Однако в настоящее время нет ни одного метаанализа, посвященного изучению роли НПВС в профилактике ХПБС. Клинические исследования данной тематики гетерогенны по изучаемым препаратам и результатам. В упоминавшихся 3-х проспективных исследованиях эффекта НПВС (в моновиде) не было выявлено превентивного влияния этих препаратов на частоту и выраженность ХПБС [9].

Внутривенное введение лидокаина

Лидокаин обладает несколькими свойствами, которые позволяют рассматривать его в качестве средства профилактики ХПБС: а) способностью блокировать натриевые каналы клеточной мембраны нейронов; б) системным противовоспалительным эффектом; в) антигиперальгезивным эффектом. В исследовании A. Terkawi и соавт. пациентки, которым предстояла мастэктомия, до индукции общей анестезии получали в/в болюс лидокаина до 1,5 мг/кг (максимум 150 мг, т.е. пациенткам весом 100 кг и более вводили фиксированную дозу 150 мг) [47]. После введения болюса осуществляли непрерывную инфузию со скоростью 2 мг/кг/час (максимальная доза за час не более 200 мг). Пациентки группы сравнения получали аналогичный объем физраствора. Инфузию продолжали в течение 2-х часов после операции. Общая анестезия проводилась на основе севофлюрана, фентанила (не более 5 мкг/кг). Через 6 месяцев после мастэктомии болевой синдром отметили 12 пациенток из 61 (20%). При этом в группе лидокаина – 4 (12%), в группе сравнения – 8 (30%). Интересно отметить, что инфузия лидокаина не оказывала влияния на интенсивность острой послеоперационной боли, а также потребность в опиоидных анальгетиках. Как известно, повреждение нервов влечет за собой увеличение количества Na+ -каналов и формирование эктопических нейрональных разрядов, что определяет один из механизмов формирования ХПБС. Анальгетическое действие местных анестетиков (МА) обусловлено подавлением абнормальной электрической активности натриевых каналов по ходу поврежденных нейронов, включающее клеточные механизмы, в частности, угнетение связанных с G-белками трансмембранных рецепторов и NMDA-рецепторов.

Центральные (нейроаксиальные), а также периферические блокады рассматриваются в качестве стандартных компонентов анестезиологического обеспечения обширных хирургических вмешательств. В многочисленных экспериментальных исследованиях подтверждено, что прерывание ноцицептивного входа из зоны повреждения в спинной мозг, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, снижает риск возникновения хронической боли. Однако экспериментальные данные не всегда можно экстраполировать в клиническую практику. В эксперименте ноцицептивная стимуляция обычно кратковременна и ограничена одной конечностью, имеющей исключительно сегментарную соматическую иннервацию. В клинике же ноцицептивная стимуляция имеет длительный характер и охватывает обширный регион тела с комплексной иннервацией. Если боль «прорывает» анальгетический барьер хотя бы на короткое время, этого может оказаться достаточно для сенситизации структур ЦНС, что создает условия для формирования хронического болевого синдрома. В ряде работ продемонстрирован превентивный эффект нейроаксиальной анестезии в отношении ХПБС, в частности, при гистерэктомии [6], кесаревом сечении [39], торакотомии [43, 44, 48]. Имеются свидетельства эффективности продленной эпидуральной анестезии (ЭА) в отношении снижения частоты ХПБС после гемиколонэктомии [30], ампутации конечности [18]. Согласно нашим данным, ЭА, начатая за 24–48 часов до ампутации нижней конечности пациентам с критической ишемией, продолженная во время ампутации, а затем на протяжении 48–72 часов послеоперационного периода, существенно снижала частоту фантомно-болевого синдрома в сравнении с пациентами, оперированными в условиях общей анестезии [1]. В частности, данный показатель на этапах оценки 7-ми дней, 2-х и 6-ти месяцев в группе ЭА составлял 31,6%, 10,5% и 0%, а в группе общей анестезии – 63,3%, 53,3% и 46,7% соответственно. Выполненный в 2012 г. Кохрейновский обзор (метаанализ 23 контролируемых рандомизированных исследований) показал, что послеоперационная ЭА снижает частоту развития ХПБС через 6 месяцев после торакотомии, а паравертебральная блокада – частоту постмастэктомического болевого синдрома через 5–6 месяцев после операции [5]. Менее убедительны данные в отношении превентивного эффекта периферических блокад. Так, в мультицентровом исследовании не удалось достичь снижения частоты ХПБС после мастэктомии при помощи инфильтрации операционной раны ропивакаином (этапы оценки – 3, 6 и 12 месяцев после операции) [3]. В другом исследовании применение паравертебральной блокады (ПВБ) с одновременной инфильтрацией раны местным анестетиком также не позволило снизить частоту болевого синдрома через 1 год после мастэктомии [7]. Согласно данным M. Karmakar и соавт., применение ПВБ не снижало частоту ХПБС после мастэктомии, но уменьшало интенсивность хронической боли [23].

Стратегия мультимодальной анальгезии

В современном представлении мультимодальная анальгезия должна включать в себя НПВС, селективные ингибиторы ЦОГ-2, парацетамол, габапентиноиды, кетамин, а также различные варианты регионарной анальгезии местными анестетиками. В идеале мультимодальная анальгезия должна проводиться на протяжении всего периода, пока существуют стимулы из зоны поврежденных тканей, сенситизирующие структуры ЦНС. В исследовании A. Fassoulaki и соавт. изучали возможность предупреждения развития как острого, так и хронического постмастэктомического болевого синдрома при помощи мультимодальной анальгезии, включающей 400 мг габапентина вечером накануне операции, а затем через каждые 6 часов до 8-х послеоперационных суток, а также нанесение крема EMLA вокруг операционной раны в течение 3-х суток и орошение элементов плечевого сплетения в подмышечной области 10 мл 0,75% ропивакаина во время операции [15]. В группе мультимодальной анальгезии требуемые дозы анальгетиков в послеоперационном периоде были приблизительно в 2 раза ниже, чем в группе сравнения. Хронические болевые ощущения через 3 месяца после операции отмечали в основной группе 46% пациенток после секторальной резекции железы и 44% после мастэктомии, в группе сравнения – 82% и 80% соответственно. Через 6 месяцев после операции средняя частота хронической боли в основной группе составляла 30%, в группе сравнения – 57%.

Создание «переходной» службы боли

В ряде зарубежных лечебных учреждений разработана и внедряется в клиническую практику новая мультидисциплинарная программа, предусматривающая создание Переходной Службы Боли (ПСБ), в английском варианте – Transitional Pain Service (TPS). Основной задачей ПСБ является раннее выявление пациентов группы высокого риска развития ХПБС и своевременное назначение медикаментозного, психологического и прочих видов лечения с целью снижения опасности трансформации острой боли в хроническую. К группе риска относят: 1) пациентов, имеющих в анамнезе (в т.ч. на момент обращения) хронические болевые синдромы; 2) пациентов, ранее злоупотреблявших наркотиками; 3) пациентов с психической патологией в анамнезе; 4) пациентов, ранее получавших опиоидные анальгетики по поводу хронической боли (в т.ч. на момент обращения); 5) пациентов, получающих заместительную терапию метадоном или бупренорфином; 6) пациентов, нуждающихся в высоких дозах опиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде (>90 мг морфина в сутки). Пациенты группы риска ХПБС обычно выявляются при их первом обращении в клинику за хирургической помощью. Например, в Главном госпитале Торонто доля таких пациентов составляет 12,5% [26]. Кроме того, персонал службы лечения острой боли (Acute Pain Service) направляет в ПСБ пациентов со стойкой интенсивной острой послеоперационной болью, высокой потребностью в опиоидных анальгетиках, эмоциональным дистрессом и т.п. Дополнительной задачей являются применение «сквозной» тактики на госпитальном и амбулаторном этапах. После выписки пациент посещает амбулаторную клинику ПСБ, где получает детальный план лечения боли, в т.ч. этапную программу прекращения приема опиоидов. В амбулаторной клинике пациент ПСБ наблюдается от 6 недель до 3-х месяцев после операции, а затем передается семейному врачу.

Факты, которые стоит запомнить:

  1. ХПБС развивается у каждого 5-го пациента, перенесшего плановое или экстренное хирургическое вмешательство.
  2. Факторы риска ХПБС связаны как с особенностями операции (травматичность, длительность), так и с индивидуальными особенностями пациента (возраст, психоэмоциональная лабильность, наличие боли до операции).
  3. В основе механизмов большинства ХПБС лежит первичное повреждение нервов.
  4. Использование различных вариантов регионарной анальгезии (преимущественно нейроаксиальной) является способом профилактики большинства ХПБС.
  5. Среди препаратов системного действия для профилактики ХПБС наиболее высокий доказательный уровень имеют габапентин и кетамин (в субанестетических дозах).

Литература

1. Овечкин А.М. Патогенетическое обоснование применения длительной периоперационной эпидуральной анальгезии для профилактики фантомно-болевого синдрома после ампутации нижней конечности. Авторефер. дисс. канд.мед.наук., М.,1995.
2. Собченко Л.А. Превентивная мультимодальная анестезиологическая защита пациента в онкологической ортопедической хирургии. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М.,2012..
3. Albi-Feldzer A., Mouret-Fourme E., Hamouda S. et al. A double-blind randomized trial of wound and intercostals space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery: Effects on chronic postoperative pain. Anesthesiology 2013; 118: 318–326.
4. Althaus A., Hinrichs-Rocker A., Chapman R et al. Development of a risk index for the prediction of chronic postsurgical pain. Eur J Pain 2012; 16: 901–910.
5. Andreae M., Andreae D. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane Systematic review and meta-analysis. Br.J.Anaesth., 2013; 111: 711–720.
6. Brandsborg B., Nikolajsen L., Hansen C. et al. Risk factors for chronic pain after hysterectomy: a nationwide questionnaire and database study. Anesthesiology 2007; 106: 1003–1012.
7. Chiu M., Bryson G., Lui A. et al. Reducing persistent postoperative pain and disability 1 year after breast cancer surgery: A randomized, controlled trial comparing thoracic paravertebral block to local anesthetic infiltration. Ann Surg Oncol 2014; 21: 795–801.
8. Chang S., Mehta V., Langford R. Acute and chronic pain following breast surgery. Pain 2008; 134: 69–79.
9. Chaparro L., Smith S., Moore R. et al. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD008307.
10. Clarke H., Bonin R., Orser B. et al. The prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2012; 115: 428–442.
11. Courtney C., Duffy K., Serpell M., O’Dwyer P. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia. Br J Surg 2002; 89: 1310–1314.
12. Crombie I., Davies H., Macrae W. Cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic. Pain 1998; 76: 167–171.
13. Dauri M., Faria S., Gatti A. et al. Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management. A systematic-narrative review of the recent clinical evidences. Curr Drug Targets 2009; 10: 716–733.
14. Durkin B., Page C., Glass P. Pregabalin for the treatment of postsurgical pain. Expert Opin. Pharmacother., 2010; 11: 2751–2758.
15. Fassoulaki A., Triga A., Melemeni A., Sarantopoulos C. Multimodal analgesia with gabapentin and local anesthetics prevents acute and chronic pain after breast surgery for cancer. Anesth Analg 2005; 101: 1427–1432.
16. Gartner R., Jensen M., Nielsen J. et al. Prevalence of and Factors Associated With Persistent Pain Following Breast Cancer Surgery. JAMA 2009; 302: 1985–1992.
17. Gaskin D., Richard P. The economic costs of pain in the United States. J Pain. 2012; 13: 715–724.
18. Gehling M., Tryba M. Prophylaxis of phantom pain: is regional analgesia ineffective? Schmerz, 2003; 17: 11–19.
19. Gilron I. Gabapentin and pregabalin for chronic neuropathic and early postsurgical pain: current evidence and future directions. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: 456–472.
20. Haroutiunian S., Nikolajsen L., Finnerup N., Jensen T. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic literature review. Pain, 2013; 154: 95–102.
21. Johansen A., Romundstad L., Nielsen C. et al. Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsе study. Pain 2012; 153: 1390–1396.
22. Kalso E., Perttunen K., Kaasinen S. Pain after thoracic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 96–100.
23. Karmakar M., Samy W., Li J. et al. Thoracic paravertebral block and its effects on chronic pain and health-related quality of life after modified radical mastectomy. Reg Anesth Pain Med 2014; 39: 289–298.
24. Katz J., Buis T., Cohen L. Locked out and still knocking: predictors of excessive demands for postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Can. J. Anaesth. 2008; 55: 88–99.
25. Katz J., Jackson M., Kavanagh B., Sandler A. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. Clin J Pain 1996; 12: 50–55.
26. Katz J., Weinrib A., Fashler S. et al. The Toronto General Hospital Transitional Pain Service: development and implementation of a multidisciplinary program to prevent chronic postsurgical pain. J.Pain Research, 2015; 8: 695– 702.
27. Kehlet H., Edwards R., Buvanendran A. Persistent postoperative pain: pathogenic mechanisms and preventive strategies. In: Tracey I ed. Pain 2012. Refresher Courses. 14th World Congress of Pain. Seattle: IASP Press, 2012; 133–146.
28. Kehlet H., Macrae W., Stubhaug A. Persistent postoperative pain pathogenic mechanisms and preventive strategies. In: Mogil J ed. Pain 2010. An Updated Review: Refresher Course Syllabus. Seattle: IASP Press, 2010; 3–12.
29. Keller S., Carp N., Levy M., Rosen S. Chronic post thoracotomy pain. J Cardiovasc Surg 1994; 35: 161–164.
30. Lavand’homme P., De Kock M., Waterloos H. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery. Anesthesiology 2005; 103: 813–820.
31. Liem M., van Duyn E., van der Graaf Y., van Vroonhoven T. Recurrences after conventional anterior and laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison. Ann Surg 2003; 237: 136–141.
32. Luis F., Ng K. Adjuvant analgesics in acute pain. Expert Opin Pharmacother 2011; 12: 363–385.
33. Macrae W. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br.J.Anaesth., 2008; 101: 77–86.
34. Macrae W., Davies H. Chronic postsurgical pain. In: Crombie I., Linton S., Von Korff M., LeResche eds. Epidemiology of Pain. Seattle: IASP Press, 1999; 125–142.
35. Macrae W. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth., 2001; 87: 88–98.
36. Maguire M., Latter J., Mahajan R. et al. A study exploring the role of intercostal nerve damage in chronic pain after thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 873– 879.
37. Munafo M., Stevenson J. Anxiety and surgical recovery. Reinterpreting the literature. J Psychosom Res 2001; 51: 589–596.
38. Nikolajsen L., Ilkjaer S., Kroner K. et al. The influence of preamputation pain on postamputation stump and phantom pain. Pain 1997; 72: 393–405.
39. Nikolajsen L., Sorensen H., Jensen T., Kehlet H. Chronic pain after Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 111–116.
40. Peters M., Sommer M., de Rijke J. Somatic and psychologic predictors of long-term unfavorable outcome after surgical intervention. Ann Surg 2007; 245: 487–494.
41. Poleshuck E., Katz J., Andrus C. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain 2006; 7: 626–634.
42. Reinpold W., Nehls J., Eggert A. Nerve management and chronic pain after open inguinal hernia repair: a prospective two phase study. Ann.Surg., 2011; 254: 163–168.
43. Richardson J., Sabanathan S., Mearns A. et al. Post-thoracotomy neuralgia. Pain Clin 1994; 7: 87–97.
44. Sentьrk M., Ozcan P., Talu G. et al. The effects of three different analgesia techniques on longterm postthoracotomy pain. Anesth.Analg. 2002; 94: 11–15.
45. Smith W., Bourne D., Squair J. et al. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999; 83: 91–95.
46. Sullivan M., Tanzer M., Stanish W. et al. Psychological determinants of problematic outcomes following total knee arthroplasty. Pain 2009; 143: 123–129.
47. Terkawi A., Sharma S., Durieux M. et al. Perioperative lidocaine infusion reduces the incidence of post-mastectomy chronic pain: a double-blind placebo-controlled randomized trial. Pain Physician, 2015; 18: 139-146.
48. Tiippana E., Nilsson E., Kalso E. Post-thoracotomy pain after thoracic epidural analgesia: a prospective follow-up study. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 433–438.
49. Van Den Kerkhof E., Hopman W., Reitsma M. et al. Chronic pain, healthcare utilization, and quality of life following gastrointestinal surgery. Can J Anesth 2012; 59: 670–680.
50. Werner M., Kongsgaard U. Defining persistent post-surgical pain: is an update required? Br.J.Anaesth., 2014; 113: 1–4.
51. Wright D., Paterson C., Scott N. et al. Five-year followup of patients undergoing laparoscopic or open groin hernia repair: a randomized controlled trial. Ann Surg 2002; 235: 333–337.

Запись опубликована в рубрике 2016 год, Российский журнал боли. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Добавить комментарий