Л.А. Богачева
ФГУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
На основе 18-летнего опыта работы разработана система рациональной амбулаторной помощи пациентам с болью в спине. В 1990 г. в многопрофильной поликлинике создано отделение боли в спине, подготовлена программа для специалистов отделения, а также программа обучения семейных врачей. Проведенное исследование показало, что четкие диагностические и лечебные алгоритмы, а также работа отделения боли в спине способны существенно улучшить качество лечения пациентов с болью в спине в условиях первичной медицинской помощи. Это позволяет рекомендовать организацию подобных отделений в крупных многопрофильных поликлиниках.
Ключевые слова: боль в спине, дорсалгия, первичная медицинская помощь, многопрофильная поликлиника.
Контакты: Лариса Анатольевна Богачева larisa_bogacheva@yahoo.com
Modern out-patient treatment of back pain L.A. Bogacheva
Federal establishment «Out-patient hospital №1» of Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow
The article reports a development of the efficient outpatient care to patients with back pain on the basis of 18-years professional experience. The Department of back pain was created as part of multidisciplinary out-patient hospital in 1990. Also the program for specialists of Department and educational program for general practitioners were created. The results of investigation showed that clear diagnostic and therapeutic algorithms and also functioning of Department of back pain may essentially improve the quality of treatment for patients with back pain in the setting of primary health care. It allows to recommend organization of similar departments in large multidisciplinary out-patient hospitals.
Key words: back pain, dorsalgia, primary health care, multidisciplinary out-patient hospital.
Contact: Bogacheva larisa_bogacheva@yahoo.com
Изучение причин обращаемости к неврологу, терапевту, ортопеду и ревматологу обнаруживает, что жалобы на боль в спине (и конечностях) предъявляют от 25 до 40% пациентов и организация лечения подобных больных в высшей степени актуальна. Во многих развитых странах для этой цели служат центры боли – стационарные или амбулаторные. Неизменно подчеркивается, что эти центры должны быть мультидисциплинарными. Лечение в подобных центрах, как показывают многочисленные сообщения, несравненно более эффективно, чем у врачей общей практики или семейных врачей [16, 17, 20]. Отсутствие специализированной помощи приводит к росту длительности нетрудоспособности и хронизации болевого процесса. Международная ассоциация по изучению боли (The International Association for the Study of Pain) в октябре 2009 г. объявила о начале года борьбы с мышечноскелетной болью. Вместе с тем в России уже имеется многолетний положительный опыт амбулаторного ведения пациентов с болью в спине. Общепринятая практика лечения болей в спине приводит к тому, что на разных этапах болезни пациента наблюдают неврологи, терапевты, ортопеды и ревматологи. При этом их роль сводится преимущественно к диагностике и назначению медикаментозных средств. Основное немедикаментозное лечение проводится физиотерапевтом, специалистом по акупунктуре или мануальным терапевтом. При неэффективности амбулаторного лечения рекомендуется стационарное лечение. На базе ФГУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации была проведена оценка эффективности и качества традиционной амбулаторной помощи 105 пациентам с хронической болью в спине и конечностях. Исследование показало, что 45,7% случаев пациенты были недостаточно обследованы, в 38,1% была неправильно избрана тактика лечения, а у 54,2% пациентов лечение проведено в неполном объеме. И это несмотря на то, что помимо неврологов и терапевтов больных осматривали ортопеды-травматологи, артрологи, ангиологи, ревматологи, физиотерапевты. Главной причиной неадекватного лечения послужило недостаточное знание оптимальной теории боли и современных представлений о мышечноскелетных поражениях [7—9]. Это связано с тем, что учение об «остеохондрозе позвоночника» и концепция «неврологических проявлений остеохондроза позвоночника», существовавшие в России свыше 40 лет, полностью не соответствовали реальной клинической практике. Клинико-диагностические ошибки были связаны с переоценкой практическими врачами значимости дистрофических изменений в диске. Было обнаружено, что только 7,6% пациентов завершили лечение у одного врача и 23,8 % пациентов – у двух врачей. Подавляющее же большинство пациентов (70,5 %) наблюдались и лечились более чем у трех врачей. Все это побудило нас разработать схему более адекватной и рациональной помощи при болях в спине в условиях поликлиники. В ФГУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации в 1990 г. организовано одно из первых амбулаторных отделений противоболевого направления – отделение боли в спине. Костно-мышечные заболевания амбулаторных больных устойчиво занимают третье место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Заболевания костно-мышечной системы составляют 10,4% в структуре общей заболеваемости пациентов поликлиники [6]. Среди мышечно-скелетных заболеваний дорсопатии составляют 41,9% (включая дорсалгию – 12,7%), артрозы – 38,9%, болезни мягких тканей – 14,1% (рис. 1). В группе дорсопатий дорсалгии выявляются у 30,3% пациентов. Диагноз дорсалгии верифицировался только после исключения воспалительных, онкологических заболеваний и травматических повреждений.
Отделение боли в спине решает следующие задачи: дифференциальная диагностика болевых синдромов, локализованных в спине и конечностях; диагностика источников боли при дорсалгии; экспертиза временной нетрудоспособности; активная комплексная терапия острой и хронической дорсалгии; выбор программы долечивания хронической дорсалгии и профилактики повторных случаев заболевания; методическая работа с врачами общей практики по диагностике и ведению пациентов с болью в спине. Разработана программа подготовки специалистов отделения, которая включает обучение теоретическим знаниям и практическим навыкам, которые необходимы для ведения пациентов с болью в спине: анатомия, физиология, патофизиология, психология боли, методы диагностики и лечения [2, 10, 14, 15]. Созданы «Положения» об отделении боли в спине в многопрофильной поликлинике, регламентирующие работу заведующего отделением, врача и медицинской сестры. Разработана и апробирована также программа обучения семейных врачей по теме «Болевые синдромы» [4, 5]. Диагностический процесс в отделении включает изучение характера болевого синдрома, дифференциальную диагностику болей в спине и конечностях различной природы. После исключения заболеваний внутренних органов, воспалительных и онкологических заболеваний мышечно-скелетной системы и периферической нервной системы проводится клиническая диагностика функциональных мышечно-скелетных и невральных поражений, оценка морфологических изменений в позвоночнике и суставах по данным рентгенографии, КТ, МРТ. При необходимости в отделении осуществляется скрининг психических и эмоциональных нарушений. Для лечения пациентов с дорсалгией в отделении используются различные немедикаментозные методы, направленные на коррекцию мышечно-скелетных нарушений, снижение интенсивности болевых ощущений, увеличение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, при необходимости лечение дополняется медикаментозной терапией (см. таблицу). Лечение дорсалгии в подавляющем большинстве случаев сочетает различные виды воздействия одновременно на разные источники боли, поэтому за одно посещение пациент получает в среднем 3 вида воздействий. Для пациентов с острой мышечно-скелетной дорсалгией среднее число посещений на один курс составляет 5–6 (ежедневно или с интервалом 1–2 дня), для пациентов с хронической мышечно-скелетной дорсалгией – в среднем 8 посещений на 1 курс с интервалом 3–4 дня. Для расчета средних затрат времени на одно посещение у пациентов с различными синдромами нами совместно с сотрудниками Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением РАМН (канд. мед. наук В.М. Шипова, канд. мед. наук Ю.Н. Мисник) проведены фотохронометражные наблюдения за деятельностью врача отделения в течение 8 дней. Средние затраты времени на одно посещение составили 46,8 мин. Практика нормирования труда показывает, что ежедневно на работы, не связанные с оказанием лечебно-диагностической помощи, врач затрачивает около 30 мин. Поэтому продолжительность работы в день при шестидневной рабочей неделе принимается в расчет равной 300 мин. Кроме того, в отделении боли в спине, как установлено при хронометражных наблюдениях, ежедневно затрачивается 16,5 мин на решение организационных и методических вопросов, связанных с осуществлением преемственности в ведении больных (поликлиника, стационар, вспомогательные подразделения поликлиники и т. д.). Таким образом, расчетная норма нагрузки (обслуживания) врача отделения боли в спине составляет 6,057 посещения в день. Если врач ведет прием в двух смежных кабинетах и на приеме врачу помогает специально подготовленная медицинская сестра, то после осмотра и проведения необходимых процедур врач обычно может начать прием другого пациента в смежном кабинете, а медицинская сестра проводит процедуры первому пациенту. При такой организации лечебнодиагностического процесса число принятых в день пациентов может быть увеличено до 9–10. Пропускная способность отделения по приему постепенно увеличивалась и в 2007 г. составила в среднем 60 посещений в день. Объем лечебной помощи в течение 18 лет также постепенно увеличивался. В течение 2007 г. сотрудниками отделения была оказана диагностическая и лечебная помощь 1725 больным с дорсалгией, количество посещений в 2007 г. составило 12 721, а число проведенных процедур – 29 091. Многолетние клинические наблюдения за лечением пациентов в отделении показывают, что мышечно-скелетные нарушения при дорсалгии имеют преимущественно обратимый характер изменений. Выздоровление (65%) или улучшение состояния (35%) отмечено у всех пациентов с острой дорсалгией, у пациентов с хронической дорсалгией выздоровление составляло 18% случаев, улучшение – 80% случаев, без перемен состояние оставалось у 2% пациентов [6]. Сопутствующая депрессия снижала эффективность лечения этих пациентов. У пациентов с вертеброгенной радикулопатией выздоровление отмечалось в 10%, улучшение – в 69% случаев. Если в течение 1–2 нед состояние пациентов не улучшалось, им предлагалась госпитализация в неврологический стационар.
Неоднократное исследование эффективности лечения в отделении боли в спине показало, что продолжительность временной нетрудоспособности у пациентов с острой мышечно-скелетной дорсалгией, которые с первых дней получали лечение в отделении боли в спине, меньше, чем у пациентов, которые лечились в других отделениях. Средняя длительность больничного листа у пациентов с цервикалгией, которые прошли лечение в отделении, составила 7,1±0,18 дня (другие отделения поликлиники – 10,0±0,26 дня); у пациентов с люмбалгией – 7,4±0,21 дня (другие отделения – 10,8±0,28 дня) [2]. Обнаруженные различия были статистически достоверны. Для болевых синдромов других локализаций тоже прослеживается отчетливая положительная тенденция. При ведении пациентов с острой мышечно-скелетной дорсалгией в отделении боли в спине практически не наблюдаются переходы в хроническую форму, о чем свидетельствуют катамнестические наблюдения. Повторные случаи заболевания прежнего уровня поражения в течение 6 мес возникли только у 3,9% пациентов. Таким образом, лечение пациентов с дорсалгией в отделении боли в спине оказалось более эффективным, чем традиционное [1, 2, 11, 12]. Потенциал отделения боли в спине позволяет также при увеличении штатного расписания принимать на лечение пациентов с такими мышечноскелетными заболеваниями, как периартроз крупных суставов, головная боль напряжения, фибромиалгия [5, 18, 19]. В многопрофильной поликлинике сложились следующие алгоритмы диагностики и лечения пациентов с болью в спине. Начальная оценка пациента с болью в спине и дифференциальная диагностика обычно проводятся терапевтом, неврологом или ортопедом-травматологом (рис. 2).
Изучение анамнеза и данных физикального обследования направлено на выявление признаков потенциально серьезных, порой опасных для жизни состояний, к которым относятся переломы позвонков и ребер, онкологические и воспалительные поражения позвоночника и мягких тканей спины, «отраженные» боли в связи с поражениями висцеральных органов (сердце, почки, легкие, желудочно-кишечный тракт, органы малого таза), радикуломиелоишемия. После исключения указанных заболеваний диагностируется дорсалгия. Нами выработан алгоритм ведения пациентов с дорсалгией (рис. 3). Прежде всего необходимо выявление признаков поражения корешка или нерва, сочетающегося с мышечноскелетным поражением, что подкрепляется данными КТ или МРТ. Необходимо лишь напомнить об отсутствии во многих случаях строгой корреляции между выявленными при рентгенографии и нейровизуализации изменений в позвоночнике и клинической картиной. Для пациентов с интенсивной радикулярной болью следует сразу планировать стационарное лечение, так как этот вид боли плохо поддается контролю анальгетиками и немедикаментозными средствами. По нашим данным, госпитализируется около 35–45% пациентов с радикулопатией. После обследования терапевты, неврологи, ортопедытравматологи направляли пациентов с острой и хронической дорсалгией с интенсивными и умеренными болевыми ощущениями в отделение боли в спине. Вместе с тем врач отделения боли в спине может самостоятельно принять первичного больного с болью в спине для его обследования и лечения. В течение 2007 г. сотрудниками отделения была оказана диагностическая и лечебная помощь 1725 больным с дорсалгией, что составило 61,5% от общего количества пациентов с дорсалгией в поликлиническом отделении. Отделение боли в спине является методическим центром по организации медицинской помощи больным с дорсалгией в амбулаторных условиях. Методическая работа проводится на конференциях в различных отделениях поликлиники, а также дистанционно. Нами созданы интернет-сайты противоболевого направления dorsalgia.ru и backbook.ru, содержащие необходимую оперативную информацию, касающуюся пациента с болью в спине [3, 4]. Смежные отделения – физиотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры – проводят лечение пациентов с дорсалгией при неполной ремиссии и профилактику дорсалгии. Подавляющее большинство пациентов с острыми мышечно-скелетными поражениями после уменьшения интенсивности болевых ощущений и снижения выраженности мышечно-тонического синдрома сочетают лечение в отделении боли в спине и отделении ЛФК. Выбор физических упражнений, величина нагрузки определяются клиническими симптомами и функциональными изменениями опорнодвигательного аппарата. Методика лечебной гимнастики у пациентов с острой дорсалгией без признаков поражения периферической нервной системы состоит из трех этапов соответственно трем двигательным режимам. Задачами щадящего режима являются релаксация мышц и восстановление подвижности позвоночника. Задачами следующего, щадяще-тренирующего, режима являются устранение дисбаланса между различными мышечными группами, увеличение силы мышц, наиболее подверженных патологическим изменениями при острой дорсалгии. Тренирующий режим предполагает коррекцию двигательного стереотипа и дальнейшее наращивание эластичности и силы миофасциальных образований для профилактики повторных случаев заболевания. Пациенты с острой болью в спине составляют около 10% от общего числа вызовов на дом. Обычно это пациенты, которые испытывают сильную боль и значительное ограничение двигательных функций. При первичном осмотре пациента врачом скорой и неотложной помощи используется алгоритм 1 (см. рис. 2). После исключения потенциально серьезных заболеваний для ведения пациентов с дорсалгией применяется алгоритм 3 (рис. 4). Пациенты с радикулопатиями подлежат возможно ранней госпитализации, для остальных используются медикаментозные и немедикаментозные методы для уменьшения интенсивности болевых ощущений и восстановления функциональных возможностей. Обычно улучшение состояния с уменьшением интенсивности боли и увеличением объема движений наступает уже на 3–5-й день, и лечение в дальнейшем может быть продолжено в условиях поликлиники. Если состояние пациента не улучшается в течение 3–5 дней, диагноз или тактика ведения нуждаются в пересмотре.
Особое внимание уделяется лечению пациентов с поздней хронической дорсалгией длительностью свыше 2 лет. Необходимо совместное ведение пациентов со специалистами ЛФК и психотерапевтами по специальным программам социально-бытовой адаптации, задачами которых являются обучение пациентов щадящему двигательному режиму, повышение толерантности к физической нагрузке и коррекция психических и эмоциональных нарушений с учетом индивидуальных особенностей пациента. В отделении ЛФК исследуются сила, растяжимость и выносливость мышц, амплитуды движений в суставах, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и проводятся занятия лечебной гимнастикой. В процессе выполнения программы устраняются болевые мышечно-скелетные дисфункции, патологические мышечные синергии, совершенствуются физиологические синергии мышц, тренируется сила и выносливость мышц, увеличивается амплитуда движений в суставах позвоночника и конечностей, пациенты обучаются «безопасным» движениям. В психотерапевтическом отделении проводится диагностика и коррекция эмоциональных и когнитивных расстройств. Эффективность разработанной системы реабилитационных мероприятий оценивается по динамике болевого синдрома, функционального состояния опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, психического и эмоционального состояния в начале, в процессе и после окончания реабилитационной программы дифференцированно для пациентов с острой и хронической дорсалгией. С 1991 по 1997 г. в поликлинике удалось сократить длительность временной нетрудоспособности при неспецифических болевых синдромах: при острой цервикалгии – на 4,8 дня, цервикобрахиалгии – на 3,4 дня, торакалгии – на 3,1 дня, люмбоишиалгии – на 6,3 дня (p<0,05) [13]. Это обусловлено более адекватной диагностикой и прежде всего – ранним выделением вертеброгенных радикулопатий. Большое значение имеют четкие алгоритмы ведения пациентов с дорсалгией, в поликлинике и на дому. Кроме того, лечение в условиях отделения боли в спине, через которое проходит около 60% пациентов с дорсалгией существенно повышает качество лечения. Эффективность лечения пациентов с хронической дорсалгией достигается совместными усилиями врачей отделения боли в спине, а также отделений ЛФК и психотерапии. Улучшение состояния с купированием или значительным уменьшением интенсивности боли наступает у 94,9% пациентов. С целью улучшения физического и психологического состояния пациентов с поздней хронической дорсалгией необходимы длительные индивидуальные программы социально-бытовой адаптации. Таким образом, проведенное исследование показало, что четкие диагностические и лечебные алгоритмы, а также работа отделения боли в спине способны существенно улучшить качество лечения пациентов с болью в спине в условиях первичной медицинской помощи. Это позволяет рекомендовать организацию подобных отделений в крупных многопрофильных поликлиниках.
Литература
| 1. Богачева Л.А., Бакалова Т.А., Круглов С.И. и др. Междисциплинарное альгологическое отделение – модель оказания лечебной помощи пациентам с дорсалгиями в поликлинике//Тез. Рос. науч.-практич. конф. «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами», 7–9 октября 1997 г., Новосибирск. – Новосибирск, 1997.–C.242–243. 2. Богачева Л.А. Боль в спине: клиника, патогенез, организация первичной медицинской помощи: Автореф. дис. … д-ра мед. наук – М., 1998.–41 с. 3. Богачева Л.А. Дорсалгия – неспецифическая боль в спине. Электронное пособие для студентов и врачей: терапевтов, неврологов, врачей скорой медицинской помощи, травматологов и мануальных терапевтов. www. dorsalgia.ru 4. Богачева Л.А. Школа боли в спине (электронная «Книга о спине»). www. backbook.ru 5. Богачева Л.А., Бувальцева Г.В. Лекарственный фонофорез у пациентов с периартрозами крупных суставов//Справочник поликлинического врача. – 2007.–№3.–C.53–54. 6. Богачева Л.А., Дубровина Е.В., Алексеева Л.А. Опыт ведения и лечения больных с дорсалгиями в условиях поликлиники//ФГУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ, III Нац. конгресс терапевтов: Сб. матер. – М., 2008.–C.25. 7. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. – М.: Медпресс, 1998. 8. Тревелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасци | альные боли.–Т.1–2.–М.: Медицина, 1989. 9. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. – Казань: Книжный дом, 1995.–206 с. 10. Яхно Н.Н., Богачева Л.А., Снеткова Е.П. и др. Болевые невисцеральные синдромы в амбулаторной практике (структура заболеваемости, клиника, диагностика, патогенез, организация лечения)//Матер. VII Всерос. съезда неврологов. – Н. Новгород, 1995.–С.517. 11. Bogatcheva L.A., Snetkova E.P., Yakhno N.N. et al. The Management of Nonspecific Back Pain in a Russian Ambulatory Pain Clinic//8th World Congress on Pain, August 17–22, 1996, British Columbia, Canada, Abstr.–P.296. 12. Bogatcheva L., Vakhlakov A., Yakhno N. et al. Ambulatory pain clinic – essential unite for management patients with nonspecific pain syndromes. 8th World Congress The Pain Clinic//Revista de la sociedad espanola del dolor.–Vol.5.–Mayo, 1998.–Suppl.1.–P.138–139. 13. Bogatcheva L., Vakhlakov A., Pocutnij N. et al. Improvement management of patients with non-syndromes in general practice//9th World Congress on Pain, Vienna, Austria, August 22–27, 1999, Abstr.–P.466–467. 14. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms/Prepared by the IASP, Task Force on Taxonomy; ed. H. Merskey, N. Bogduk. – 2nd ed. – Seattle: IASP Press, 1994.–222 р. 15. Core curriculum for professional educa | tion in pain: a report of the Task Force on Professional Education of the International Association for the Study of Pain/Ed. H.L. Fields. – 2nd ed. – Seattle: IASP Press, 1997.–123 p. 16. Flor H.I. The Efficacy of Multidisciplinary pain Centers: A Comparison with Purely Medical Interventions Based on Controlled Empirical Studies//Book of Abstracts II Congress of the European Federation of IASP Chapters «Pain in Europe». – Barcelona: EFIC, 1997.–P.32. 17. Pain Treatment Centers at a Crossroads: A Practical and Conceptual Reappraisal. – Seattle: IASP Press, 1996.–352 p. 18. Pegova L. Management of fibromyalgia patients in outpatients pain clinic. «MYOPAIN-98; Abstracts from the 4th World Congress on Myofascial Pain and Fibromyalgia, Silvi Marina, Italy, August 24–27, 1998»//J. Musculoskeletal Pain. – 1998.–Vol.6(Suppl. 2).–P.139. 19. Pegova L., Andreeva T., Bogatcheva L. Assessment of the influence of myofascial dysfunctions of cervical and cranium areas on the onset and duration of chronic headaches., «International MYOPAIN Society- MYOPAIN’04», Abstracts from the 6th World Congress on Myofascial Pain and Fibromyalgia, Munich, Germany July 18 – July 22, 2004.//J. Musculoskeletal Pain. – 2004.–Vol.12(Suppl. 9).–P.79 20. Rosomoff H.L. Multidisciplinary Appropoaches in Pain Centers. – In: Pain 1996 – An Updated Review. Refresher Course Syllabus. – Seattle: IASP Press, 1996.–P.279–285. |