© В.Н. ХРАМИЛИН¹, И.А. СТРОКОВ², О.С. ДАВЫДОВ³, М.В. ЧУРЮКАНОВ^{2, 4}

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,

Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

(Сеченовский университет), Москва, Россия;

³ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», Москва, Россия; ⁴ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель работы. Анализ и описание существующих методов первичной диагностики диабетической полиневропатии (ДПН), включая шкалы и опросники.

Материал и методы. Проведен поиск и анализ рекомендаций по диагностике ДПН, методик оценки периферической чувствительности, шкал и опросников, применяемых для диагностики ДПН. Поиск публикаций осуществлялся в базах данных eLibrary, PubMed, Web of Science, Springer, Google Scholar, ClinicalKey. Глубина поиска — 20 лет; также включались публикации, имеющие исторический интерес.

Результаты. Всего в настоящий обзор включено 79 публикаций. В большинстве публикаций с целью первичной диагностики ДПН предлагается проводить сбор жалоб и анамнеза больного, оценку температурной и/или болевой чувствительности (оценку функции тонких нервных волокон), оценку вибрационной и тактильной чувствительности (оценку функции толстых нервных волокон). Для первичной диагностики ДПН возможно использование валидизированных диагностических опросников, таких как Мичиганский инструмент скрининга невропатии (Michigan Neuropathy Screening Instrument — MNSI), Невропатический дисфункциональный счет (модифицированный вариант) (Neuropathy Disability Score modified — NDSm). Для оценки выраженности болевой симптоматики рекомендованы Шкала симптомов невропатии (Neuropathy Symptom Score — NSS) и визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), для подтверждения невропатического характера боли — опросник DN4. Большинству пациентов с помощью методов первичной диагностики удается поставить диагноз, расширенная диагностика используется в случаях, требующих дифференциальной диагностики, и может включать электронейромиографию (ЭНМГ), конфокальную микроскопию тонких нервов роговицы, интраэпидермальную панч-биопсию, количественное сенсорное тестирование.

Заключение. Использование предложенных алгоритмов позволит объективизировать диагноз и улучшить своевременность и качество оказываемой медицинской помощи пациентам с ДПН.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая полиневропатия, диагностика диабетической полиневропатии, шкалы для диагностики диабетической полиневропатии.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Храмилин В.Н.— https://orcid.org/0000-0002-5161-7743

Строков И.А. — https://orcid.org/

Давыдов О.С. — https://orcid.org/0000-0003-3252-4311

Чурюканов М.В. — https://orcid.org/0000-0001-6542-1963

Автор, ответственный за переписку: Храмилин В.Н. — e-mail: khramilin_rgmu@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Храмилин В.Н., Строков И.А., Давыдов О.С., Чурюканов М.В. Диагностика диабетической полиневропатии в первичном звене здравоохранения. Российский журнал боли. 2021;19(2):47–59. https://doi.org/10.17116/pain20211902147

Diagnosis of diabetic polyneuropathy in primary care

© V.N. KHRAMILIN¹, I.A. STROKOV², O.S. DAVYDOV³, M.V. CHURYUKANOV^{2, 4}

¹Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;

²Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia;

³Research Institute of General Pathology and Pathophysiology, Moscow, Russia;

⁴Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow, Russia

ABSTRACT

Objective. Analysis and description of existing methods of primary diagnosis of diabetic polyneuropathy (DPN) including scales and questionnaires.Material and methods. We analyzed the guidelines for the diagnosis of DPN, methods for assessing peripheral sensory function, scales and questionnaires used for diagnosis of DPN. Searching for reports was conducted in the eLibrary, PubMed, Web of Science, Springer, Google Scholar, ClinicalKey databases over 20 years. Manuscripts of historical interest were also included. Results. A total of 76 manuscripts were included in this review. Analysis of complaints and anamnesis, temperature and/or pain sensitivity (function of thin nerve fibers), vibration and tactile sensitivity (function of thick nerve fibers) is proposed in most publications for primary diagnosis of DPN. The validated diagnostic questionnaires including Michigan Neuropathy Screening Instrument and Neuropathy Disability Score may be used for primary diagnosis of DPN. Neuropathy Symptom Score (NSS) and Visual Analogue Pain Scale (VAS) are recommended to assess pain severity, DN4 questionnaire — to confirm neuropathic nature of pain. Primary diagnosis is successful in most patients. Extended diagnostic protocol is used for differential diagnosis and can include electroneuromyography (ENMG), confocal microscopy of corneal fine nerves, intraepidermal punch biopsy and quantitative sensory testing.

Conclusion. The proposed algorithms will make it possible to objectify the diagnosis and improve the timeliness and quality of medical care in patients with DPN.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, diagnosis of diabetic polyneuropathy, scales for diagnosis of diabetic polyneuropathy.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Khramilin V.N. — https://orcid.org/0000-0002-5161-7743

Strokov I.A. — https://orcid.org/

Davydov O.S. — — https://orcid.org/0000-0003-3252-4311

Churyukanov M.V. — https://orcid.org/0000-0001-6542-1963

Corresponding author: Khramilin V.N. — e-mail: khramilin_rgmu@mail.ru

TO CITE THIS ARTICLE:

Khramilin VN, Strokov IA, Davydov OS, Churyukanov MV. Diagnosis of diabetic polyneuropathy in primary care. Russian journal of pain.

Диабетическая полиневропатия (ДПН) является самым ранним и наиболее частым осложнением сахарного диабета (СД) 1-го и 2-го типов, нарушающим качество жизни, приводящим к инвалидности, значительному повышению риска развития язвенных дефектов стоп и ампутаций — синдрома диабетической стопы (СДС). ДПН также ассоциируется с более высоким уровнем смертности и увеличением расходов здравоохранения [1, 2]. У пожилых пациентов с СД 2-го типа ДПН увеличивает риск падений, что приводит к переломам, госпитализации и в некоторых случаях к смерти больных [3, 4]. Диабетическая полиневропатия может развиваться на ранних стадиях нарушения углеводного обмена, более того, дистальная сенсорная полиневропатия может развиваться и у пациентов с метаболическим синдромом, не имеющих нарушений углеводного обмена.

Своевременная диагностика ДПН крайне важна, так как определяет возможность применения лекарственной терапии на ранних стадиях болезни, что повышает ее эффективность.

Цель обзора — систематизировать и представить данные по диагностике ДПН для врачей первичного звена здравоохранения.

Введение

ДПНв настоящее время определяется как дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия с поражением длинных нервных волокон (length-dependent polyneuropathy), развивающаяся в результате метаболических и микрососудистых нарушений на фоне хронической гипергликемии и факторов сердечно-сосудистого риска, сопровождающаяся клинической симптоматикой или без таковой и характеризующаяся поражением периферической нервной системы при исключении других этиологических причин полиневропатии [5, 6]. На основании наличия или отсутствия болевого невропатического синдрома с достаточной долей условности выделяют болевой вариант течения ДПН. Болевая диабетическая полиневропатия не только ухудшает качество жизни пациентов из-за развития болевой симптоматики, но и является одной из ведущих причин госпитализации в России, что, безусловно, отражается на стоимости лечения данных пациентов [7].

Диабетическая полиневропатия развивается на фоне хронической гипергликемии, обусловлена патологическими метаболическими изменениями (активацией полиолового пути, накоплением конечных продуктов гликирования, оксидативным стрессом, дислипидемией) и ассоциирована с основными факторами сердечно-сосудистого риска. Изменения микроциркуляторного русла типичны и универсальны как для развития диабетической ретинопатии и нефропатии, так и для диабетической полиневропатии. Следует отметить, что микрососудистые нарушения появляются раньше признаков полиневропатии. При этом прослеживается четкая связь в течении и совместном развитии этих микрососудистых осложнений. Наличие диабетической ретинопатии и/или нефропатии значительно повышает риск развития ДПН. В патогенезе всех форм ДПН участвуют взаимосвязанные и синергично действующие механизмы, триггером которых является гипергликемия [8]. Экспериментальные исследования подтверждают мультифакторную модель патогенеза ДПН. Превалирующее значение отводится оксидативному стрессу, метаболическим нарушениям и воспалению, ведущим к поражению структур нервной системы [9—12]. Риск развития ДПН ассоциирован с гликемией, ростом, курением, артериальным давлением, весом и дислипидемией [13, 14]. Сроки развития ДПН после диагностики СД зависят от полиморфизма генов антиоксидантных ферментов [15].

Эпидемиология

Диабетическая дистальная симметричная сенсорномоторная полиневропатия — наиболее распространенная форма диабетической невропатии, на ее долю приходится около 75% всех диабетических невропатий [16, 17]. По данным Государственного регистра сахарного диабета, распространенность ДПН у больных СД 1-го и 2-го типов в РФ широко варьирует. Так, по данным на 2017 г., ДПН выявляется в среднем у 33,6% больных СД 1-го типа и 18,6% больных СД 2-го типа, причем в разных регионах России показатели колеблются от 0,1 до 67,2% при СД 1-го типа и от 0,1 до 42,4% при СД 2-го типа [18].

Однако, судя по широкомасштабным эпидемиологическим исследованиям, истинная распространенность ДПН гораздо выше. Частота выявления ДПН составляет 10—15% при впервые выявленном СД 2-го типа [19, 20] и 50% при увеличении длительности СД 2-го типа более 10 лет [21, 22]. Распространенность ДПН при СД 1-го типа достигает как минимум 20% при длительности СД 20 лет и более [23—26]. У стационарных больных СД 1-го типа ДПН выявляется гораздо чаще, и рост числа больных с ДПН увеличивается значительно при длительности СД больше 10 лет [27].

Болевая ДПН выявляется у 20% взрослых с СД и как минимум у 30% пациентов с диагнозом ДПН. [28]. Также стоит принять во внимание возможность развития болевой ДПН с преимущественным поражением тонких нервных волокон у 10—30% пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе [29—34].

Клинические проявления

ДПН гетерогенна по клиническому течению и паттерну поражения периферической нервной системы. В зависимости от первичного поражения толстых или тонких нервных волокон возможно различное начало, течение и клинические проявления полиневропатии. Также было предложено разделить дефиниции типичной диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии и атипичной диабетической полиневропатии [6, 35]. Представленные градации «типичная» и «атипичная» ДПН не совсем удачны. Так, в консенсусе Американской диабетологической ассоциации по ДПН 2017 г. предлагается классифицировать ДПН на три варианта: с первичным поражением тонких нервных волокон; с первичным поражением толстых нервных волокон; смешанный вариант поражения (наиболее частый) [28]. При этом следует понимать, что форма ДПН с первичным поражением толстых волокон является крайне редкой.

По представленности болевой симптоматики выделяют болевую и безболевую формы ДПН. К болевой форме ДПН относят клинические случаи, когда болевая симптоматика (невропатическая боль) доминирует в клинической картине. По наличию и отсутствию позитивной невропатической симптоматики (сенсорные ощущения у больных: боль, жжение, онемение, парестезии) выделяют субклиническую и симптомные стадии ДПН [6]. Субклиническая форма диагностируется у больных без жалоб и неврологического дефицита, но с наличием ЭНМГ-изменений в двух нервах ног, причем одним из этих нервов обязательно должен быть сенсорный икроножный нерв (n. suralis). Выявление этой формы позволяет начать терапию на самых ранних стадиях развития ДПН.

Типичная ДПН имеет определенный фенотип: 1) невропатическая симптоматика всегда дистальна и симметрична; 2) поражение формируется в первую очередь в ногах, руки поражаются значительно позже; 3) страдают в первую очередь чувствительные волокна, двигательные волокна начинают вовлекаться позже; 4) первоначально выявляется нарушение поверхностной чувствительности (тонкие волокна), нарушение проприоцепции (толстые волокна) возникает позже; 5) ДПН всегда развивается постепенно, в течение нескольких лет, но не внезапно, не остро.

Знание фенотипа ДПН и использование его для диагностики крайне важно, так как по крайней мере 10% полиневропатий у больных с СД не являются диабетическими, а в этом случае фенотип полиневропатии, как правило, отличается от ДПН [5].

Основной характерной чертой ДПН является симметричное снижение дистальной чувствительности, преимущественно поверхностной, в ногах. Степень сенсорных нарушений может колебаться от легких до тяжелых расстройств, сопровождающихся полной потерей чувствительности.

Для безболевого варианта характерно медленное развитие, минимальная симптоматика, не носящая болевого характера, постепенное прогрессирование сенсорно-моторного дефицита. Наиболее типичными являются жалобы на онемение стоп и снижение в них чувствительности. При объективном обследовании выявляется снижение различных видов чувствительности, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. На более поздних стадиях болезни присоединяется мышечная слабость в дистальных отделах — больной плохо стоит и ходит на пятках.

Болевая ДПН может иметь острый или хронический вариант течения. Для хронической болевой формы ДПН характерна волнообразность течения с периодами ремиссии и ухудшения, длительность болевого синдрома, как правило, превышает 3 мес. Для невропатической боли типичен суточный ритм симптомов: усиление к вечеру и в ночные часы. Характер болевой симптоматики весьма разнообразен: жжение, острая боль, пронзающая боль, покалывание, болезненное онемение, судороги. В подавляющем большинстве случаев вместе с указанными симптомами имеется отсутствие или снижение чувствительности и рефлексов.

Типичная сенсорно-моторная или преимущественно сенсорная полиневропатия со смешанным паттерном поражения разных типов нервных волокон встречается наиболее часто и составляет более 90% всех вариантов клинического течения ДПН. Достаточно редким вариантом является острая сенсорная ДПН с поражением тонких нервных волокон, которая рассматривается как атипичная ДПН. Возможны как минимум два клинических варианта: острая болевая сенсорная полиневропатия тонких нервных волокон (синдром Элленберга, диабетическая нейропатическая кахексия) и острая болевая невропатия, индуцированная лечением сахарного диабета (ятрогенная, инсулиновые невриты). Первый вариант наиболее типичен для пациентов с СД 1-го типа, как правило, отсутствует связь с показателями гликемии, характеризуется выраженной болевой симптоматикой, типичны острые, жгучие боли, аллодиния, гиперестезия, судороги, нарушение сна из-за болей, часто имеется сопутствующая депрессия и наблюдается значительное снижение массы тела (>25%). Типично вовлечение автономной нервной системы: тахикардия покоя, ортостатическая гипотония, нарушение суточного ритма АД, судомоторная дисфункция (ночная потливость, не связанная с гипогликемией), гипер-, реже гипомоторная дисфункция желудочно-кишечного тракта (диарея, запоры), эректильная дисфункция у мужчин, сухость влагалища у женщин. В основе лежит избирательное поражение тонких нервных волокон, поэтому при электронейромиографии (ЭНМГ) не выявляется значимых патологических изменений. Данный вариант требует обязательного участия специалиста-невролога и в большинстве случаев комбинированной анальгетической терапии. Болевая симптоматика на фоне терапии обычно купируется в течение 6—12 мес и, как правило, не рецидивирует. Второй вариант, как следует из названия, провоцируется значительным снижением показателей гликемии и может развиваться как при 1-м, так и при 2-м типе СД. Клиническая картина достаточно сходна, нередко носит более устойчивый характер. Типично развитие острой болевой и автономной симптоматики в течение 8 нед с момента значимого снижения гликемии. Снижение HbA1c на 2—3% за 3 мес увеличивает риск развития тонковолоконной ДПН на 20%, а снижение HbA1c >4% за 3 мес увеличивает риск более чем на 80% [36, 37].

Тонкие волокна могут первично поражаться при всех вариантах нарушения углеводного обмена (метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, СД), что приводит к раннему снижению болевой и температурной чувствительности [38]. Кроме того, у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе полиневропатия чаще ограничивается поражением только тонких нервных волокон, а у пациентов с СД имеется сочетанное поражение тонких и толстых нервных волокон, что и будет определять клиническую картину и диагностические подходы к выявлению ДПН (табл. 1) [6, 39, 40].

Невропатия тонких волокон часто не выявляется стандартными электрофизиологическими методами, поэтому следует использовать другие методы для количественной оценки периферической дисфункции тонких нервных волокон.

Диагностика

В клинической практике в большинстве случаев диагноз ДПН основывается на наличии типичной позитивной невропатической симптоматики (жалобы больных), результатах обследования неврологического статуса с выявлением негативной невропатической симптоматики (снижение чувствительности, рефлексов, силы мышц) и, при доступности методик, результатах ЭНМГисследований.

Скрининг ДПН показан пациентам с СД 2-го типа с момента установления диагноза, пациентам с СД 1-го типа при длительности болезни 5 лет и более, а также пациентам с предиабетом при наличии невропатической симптоматики с последующим ежегодным обследованием [28].

Критерии диагноза типичной ДПН (со смешанным типом поражения нервных волокон) [6, 16, 41]:

1. Возможная ДПН. Наличие симптомов (позитивные неврологические симптомы — онемение, колющие, режущие боли, парестезии, жжение в области пальцев стоп, в стопах и голенях) или негативной невропатической симп томатики (дистальное симметричное снижение чувствительности или явное снижение/отсутствие сухожильных рефлексов).
2. Вероятная ДПН. Наличие симптомов и признаков невропатии (два и более признака).
3. Подтвержденная ДПН. Наличие симптомов и/ или признаков полиневропатии (как описано выше) в сочетании с нарушениями ЭНМГ.
4. Субклиническая ДПН. Симптомов и признаков невропатии нет, но имеются отклонения при ЭНМГ.

Дефиниции 1, 2 и 3 рекомендовано использовать для установления диагноза в повседневной клинической практике, а дефиниции 3 и 4 — для клинических исследований. В случае наличия симптомов и признаков ДПН и нормальных результатов ЭНМГ целесообразно проведение диагностических исследований, позволяющих выявить поражение тонких нервных волокон: количественного сенсорного тестирования (определения порога болевой и температурной чувствительности на стопах), панч-биопсии кожи голени и/или стопы (определения интраэпидермальной плотности тонких нервных волокон), конфокальной микроскопии тонких нервов роговицы [6, 16, 41].

Критерии диагноза болевой ДПН с избирательным поражением тонких нервных волокон (атипичная форма ДПН) [42]:

1. Возможная ДПН с избирательным поражением тон­ких нервных волокон. Наличие симптомов и/или признаков поражения тонких нервных волокон.
2. Вероятная ДПН с избирательным поражением тон­ких нервных волокон. Наличие симптомов, признаков поражения тонких нервных волокон и нормальных результатов исследования проводимости по n. suralis.
3. Подтвержденная ДПН с избирательным поражением тонких нервных волокон. Наличие симптомов, признаков поражения тонких нервных волокон, нормальных или патологических результатов исследования проводимости по n. suralis и патологических изменений результатов количественного сенсорного тестирования на стопах или снижения интраэпидермальной плотности тонких нервных волокон на стопе/голени по результатам панч-биопсии.

Жалобы, анамнез и физикальное обследование

Характерными считают жалобы на боли (стреляющие, жгучие, болезненное ощущение холода) в стопах различной интенсивности в покое, чаще в вечерние и/или ночные часы, парестезии, онемение, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп [28, 43].Сбор анамнеза имеет чрезвычайно важное значение, особенно для индивидуализированной оценки качественных характеристик боли, позволяющих не только заподозрить невропатическую боль, но и диагностировать причину ее появления. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Также следует выяснить локализацию боли, ее распространенность, интенсивность и длительность. Кроме того, подробный расспрос позволит выделить спонтанные и вызванные компоненты болевого синдрома, такие как дизестезия и парестезия, аллодиния и др. Следует учесть, что пациенты не всегда могут полно и точно описать свои болевые ощущения. В этом случае врачу необходимо помочь пациенту подобрать те слова, которые наиболее полно и четко описывают его боль [44].

Осмотр позволяет выявить сухость кожи, наличие гиперкератозов, атрофию мышц, характерную деформацию пальцев (молоточкообразную деформацию). Также следует определить, локализуется ли болевая симптоматика в нейроанатомической зоне, типичной для ДПН.

Крайне важно направить усилия на выявление негативной невропатической симптоматики (неврологического дефицита), в первую очередь нарушений чувствительности.

Оценка периферической чувствительности

Оценка периферической чувствительности должна проводиться в дистальных отделах ног с постепенным перемещением нанесения стимулов (укол тупой иглой, холодный, теплый стимул) проксимально с целью определения уровня нарушения того или иного вида чувствительности. Исследование двух и более видов чувствительности повышает чувствительность и специфичность клинической диагностики ДПН [28].

Так, по рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA) помимооценки анамнеза и жалоб пациента рекомендована оценка температурной и/или болевой чувствительности (оценка функции тонких нервных волокон), оценка вибрационной чувствительности с использованием камертона 128 Гц и тактильной чувствительности с использованием монофиламента 10 г (оценка функции крупных нервных волокон) для первичной диагностики ДПН [28].

Первичная клиническая диагностика достаточна для установления диагноза у большинства пациентов. В сложных случаях, требующих дифференциальной диагностики или подтверждения диагноза, возможна расширенная диагностика, включающая ЭНМГ, конфокальную микроскопию роговицы, панч-биопсию с оценкой интраэпидермальной плотности тонких нервных волокон, количественное сенсорное тестирование. Неврологический осмотр должен включать оценку функции толстых и тонких нервных волокон. Оценка состояния толстых нервных волокон включает оценку двигательной функции (мышечной силы сгибания/разгибания стоп, пальцев стоп, большого пальца стоп, атрофии мелких мышц стоп) и оценку сенсорных функций (вибрационной чувствительности — камертон 128 Гц, тактильной чувствительности — 10-граммовый монофиламент Semmes-Weinstein). Для тестирования вибрационной чувствительности возможно использование биотензиометра, патологическим считается значение более 25 V [45]. Для оценки периферической чувствительности используют методики, указанные в приложении [28, 46—52].

Следует отметить, что существует множество методов оценки тактильной чувствительности, они отличаются чувствительностью и специфичностью. Стандартные методики с использованием 10-граммового монофиламента наиболее приемлемы, однако следует помнить, что задачи оценки риска развития СДС и диагностики ДПН требуют разного подхода [50, 51]. Для диагностики ДПН не рекомендуют проводить тест с монофиламентом на подошвенной поверхности [53]. Необходимо помнить, что тест с 10-граммовым монофиламентом имеет ограниченную диагностическую ценность и позволяет выявить достаточно выраженную ДПН у пациентов с риском развития СДС и ампутаций [54, 55]. Рекомендуется ежегодная оценка тактильной чувствительности для оценки риска развития СДС и ампутаций [56, 57]. С целью выявления риска развития СДС рекомендован тест с 10-граммовым монофиламентом в 4 точках: это подошвенная поверхность в проекции дистальных головок 1-й, 3-й и 5-й плюсневых костей и подошвенной поверхности первого пальца [43]. При недоступности монофиламента для оценки тактильной чувствительности возможно выполнение теста легкого касания — Ипсвич теста (Ipswich test) (см. приложение) [58].

Для пациентов с СД, имеющих риск развития синдрома диабетической стопы, рекомендуются различные протоколы осмотра стоп. Наиболее простой и минимальный по времени — 3-минутный протокол осмотра стоп (табл. 2), данный протокол можно рекомендовать всем врачам первичного звена, участвующим в ведении пациентов с СД [28, 59].

Использование диагностических опросников и шкал

Для первичной диагностики ДПН рекомендуется использование валидизированных диагностических опросников, таких как Мичиганский инструмент скрининга невропатии (Michigan Neuropathy Screening Instrument — MNSI), Невропатический дисфункциональный счет (модифицированный вариант) (Neuropathy Disability Score modified — NDSm), Шкала симптомов невропатии (Neuropathy Symptom Score — NSS) [60, 61, 62]. Мичиганский инструмент скрининга невропатии (табл. 3) был создан для облегчения ранней диагностики диабетической полиневропатии с высокой чувствительностью и специфичностью и состоит из опросника и результатов осмотра. При суммарном индексе вопросов 7 и более высока вероятность ДПН и рекомендовано обследование.

Для более точной диагностики возможно использование заниженной точки отсечки: 4 и более балла для опросника и более 2 баллов для осмотра [63, 64, 65].

Невропатический дисфункциональный счет (модифицированный вариант) (Neuropathy Disability Score modified — NDSm) (табл. 4) включает оценку разных видов чувствительности и позволяет оценить функцию тонких и толстых нервных волокон. Интерпретация: сумма 3 балла и более позволяет заподозрить полиневропатию; сумма 3—5 баллов соответствует легкой полиневропатии; сумма 6—8 баллов соответствует умеренной полиневропатии; сумма 9—10 баллов соответствует выраженной полиневропатии [19, 62, 66—68]. Сумма 6 баллов и более означает значительное увеличение риска развития СДС. Шкала симптомов невропатии (Neuropathy Symptom Score — NSS) [669, 70, 71] позволяет оценить выраженность болевой симптоматики, но не является инструментом диагностики полиневропатии (табл. 5). Сумма 3—4 балла соответствует легким проявлениям; сумма 5—6 баллов соответствует умеренной болевой полиневропатии; сумма 7—10 баллов соответствует выраженной болевой полиневропатии. С помощью опросников и шкал можно объективизировать диагноз ДПН. Диагноз ДПН возможен, если NDSm >3 или MNSI >2,5; диагноз болевой ДПН вероятен, если NDSm >3 или MNSI >2,5 плюс NSS >3 [62].

Для выявления наличия невропатического характера боли можно использовать опросник DN4 [72, 73]. Сумма баллов 4 и более может свидетельствовать о невропатическом характере боли, что требует дальнейшего клинического подтверждения (табл. 6). Для оценки выраженности интенсивности боли всем пациентам с болевой формой ДПН до начала терапии и для динамической оценки эффективности лечения рекомендовано использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) или числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) (табл. 7) [74, 75]. Электрофизиологические тесты или консультация невролога не являются обязательными для скрининга ДПН и необходимы при наличии нетипичной клинической картины, а также в случаях, требующих уточнения этиологии и проведения дифференциальной диагностики полиневропатии. Показаниями для дифференциальной диагностики являются следующие ситуации [76, 77]:

— наличие полиневропатии при длительности СД

1-го типа менее 5 лет;

— выраженная полиневропатия без нефропатии и/ или ретинопатии;

— асимметрия симптоматики и неврологического дефицита;

— преобладание двигательной симптоматики над чувствительной;

— начало с поражения верхних конечностей;

— быстрый прогресс симптомов и неврологического дефицита;

— хроническое употребление алкоголя;

— медикаментозные и токсические факторы воздействия в анамнезе (прием метформина более 3 лет и более 2 г/сут; цитостатики, химиотерапия, работа с тяжелыми металлами);

— семейный анамнез полиневропатии;

— наличие других неврологических синдромов вне рамок ДПН.

ЭНМГ периферических нервов может быть рекомендована пациентам с СД при необходимости подтверждения диагноза, особенно при атипичной клинической картине поражения нервной системы для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии [6, 60, 63]. Выполнение конфокальной микроскопии тонких нервов роговицы, и/или количественное сенсорное тестирование, и/или оценка интраэпидермальной плотности нервных окончаний целесообразны пациентам с СД с подозрением на поражение немиелинизированных нервных волокон в сложных диагностических случаях [38, 42, 60, 61, 78, 79]. Проводятся такие исследования в специализированных центрах.

Заключение

Диагностические подходы к раннему выявлению ДПН в реальной клинической практике, предлагаемые на сегодняшний день мировым врачебным сообществом, значительно различаются, что во многом определяет высокую вариабельность частоты диагностики этого состояния. Представленные в данной публикации диагностические алгоритмы первичной диагностики ДПН, основанные на анализе современной литературы по проблеме, представляют важность для врачей самых разных специальностей. Использование предложенных алгоритмов позволит объективизировать диагноз и улучшить своевременность и качество оказываемой медицинской помощи пациентам с ДПН.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

Поступила 22.04.2021
Received 22.04.2021
Принята к печати 23.04.2021
Accepted 23.04.2021

Приложение. Диагностические тесты для оценки периферической чувствительности Application. Diagnostic tests for assessing peripheral sensitivity

Методы диагностики состояния периферической чувствитель- ности	Методика выполнения	Интерпретация показателей периферической чувствительности
Оценка вибрационной чувствительности градуированным камертоном 128 Гц. (Комментарий: предпочтительная диагностическая методика)	Исследование проводится в спокойном, расслабленном состоянии. Камертон легким ударом приводится в действие, перед исследованием его необходимо установить на ключицу, локоть или запястье, чтобы пациент понял, какого ощущения ему ожидать. Вибрационная чувствительность оценивается в области дорзальной поверхности большого пальца стопы и при необходимости на уровне внутренней лодыжки. Во время исследования камертон должен быть установлен перпендикулярно, с постоянным давлением. Пациент не должен видеть, где и когда исследователь прикасается камертоном. Порогом вибрационной чувствительности является значение, при котором пациент перестает ощущать вибрацию. Камертон устанавливается в точку оценки три раза, причем еще один раз без вибрации, чтобы оценить, правильно ли больной понимает наличие ощущения вибрации. Величину вибрационного порога определяют как среднюю из трех измерений	Вибрационная чувствительность считается сохраненной при значениях >6 ед. Вибрационная чувствительность снижается при варикозной болезни и отеках любой этиологии, а также у лиц пожилого возраста, что не свидетельствует о полиневропатии. Нормальный порог вибрационной чувствительности для конкретного больного можно рассчитать на основании формулы: 7,38—0,026×возраст (годы) [46]. По биотензиометру [47]: 10—25 В — умеренная невропатия; >25 В — выраженная невропатия
Оценка тактильной чувствительности с помощью  монофиламента 10 г SemmesWeinstein [48, 49]. (Комментарий: данная методика проста в использовании, выявляет более значимые нарушения тактильной чувствительности и риск развития СДС)	Пациент находится в расслабленном состоянии, перед исследованием необходимо прикоснуться монофиламентом к коже предплечья, чтобы пациент почувствовал прикосновение. Исследование тактильной чувствительности проводится в трех точках на стопе (проекция 1-го, 5-го плюснефаланговых суставов и подушечка 1-го пальца), при этом монофиламент должен располагаться строго перпендикулярно к коже стопы и при прикосновении должен прогнуться. При обследовании пациента просят закрыть глаза. Общая продолжительность процедуры около 2 с. Пациент должен ответить, чувствует ли он прикосновение или нет, и по возможности определить место. В каждой точке прикосновение проводят три раза, еще одно ложное. Исследование не следует проводить в области гиперкератозов, язвенных дефектов, рубцовых тканей	Если пациент дает два и более верных ответа из трех, тактильная чувствительность считается сохранной, если ошибается два и более раза, тактильная чувствительность нарушена — признак полиневропатии [44, 45]. Порогом тактильной чувствительности принято считать уровень, с которого пациент начинает чувствовать прикосновение монофиламента
Оценка тактильной чувствительности с помощью монофиламента 10 г Semmes-Weinstein [28, 50, 51]. Методика, рекомендованная Канадской диабетической ассоциацией и Американской диабетической ассоциацией. (Комментарий: предпочтительная диагностическая методика)	Продемонстрируйте пациенту монофиламент в действии на лбу или в области грудины. Проинструктируйте пациента: отвечать «да» каждый раз, когда он ощутит прикосновение. Пациент закрывает глаза. Прикоснитесь монофиламентом на тыле 1-го пальца стопы проксимальнее ногтя. Длительность аппликации — около 1 с. Прикоснитесь монофиламентом на каждой стопе по четыре раза без соблюдения временнóго ритма. Для каждого прикосновения рассчитайте бальную оценку: 0 — не ощутил прикосновения; 0,5 — если прикосновение слабее, чем на лбу или грудине; 1 — если норма	≤3 балла — ДПН; 3,5—5 баллов — высок риск развития ДПН в ближайшие 4 года (нельзя исключить ДПН, необходимо оценить результаты других тестов); >5,5 балла — низкий риск развития ДПН в ближайшие годы (диагноз ДПН маловероятен)

Окончание таблицы см. на след. стр.

Приложение. Диагностические тесты для оценки периферической чувствительности (окончание) Application. Diagnostic tests for assessing peripheral sensitivity

Методы диагностики состояния периферической чувствитель- ности	Методика выполнения	Интерпретация показателей периферической чувствительности
Оценка болевой чувствительности с помощью тупой иглы	Болевая чувствительность исследуется с помощью тупой иглы в области плантарной проекции дистальной головки 1-й плюсневой кости и/или на тыльной поверхности 1-го пальца стопы. Поочередно прикасаются острой и тупой частями иглы, желательно, чтобы давление было строго фиксировано. Пациент должен отличать тупое прикосновение от острого. Оценка проводится три раза, причем еще один раз — без смены острого и тупого концов иглы, т.н. обманное исследование	Если пациент дает два и более верных ответа из трех, болевая чувствительность считается сохранной, если ошибается два и более раза, болевая чувствительность нарушена — признак полиневропатии. Уровнем нарушения болевой чувствительности принято считать уровень, с которого пациент начинает отличать острое прикосновение от тупого при сравнении дистальной и проксимальной болевой чувствительности
Оценка температурной чувствительности (терморучка TipTherm, касание теплым/ холодным предметом)	Температурная чувствительность оценивается с помощью термического цилиндра (Tip- Therm). Поочередно прикасаются холодной (металл) и теплой (пластмасса) частями цилиндра к коже предплечья, чтобы пациент почувствовал разницу температур. Исследование проводится на тыльной поверхности 1-го пальца стопы проксимальнее ногтя или у основания 1-го пальца. Пациент находится с закрытыми глазами. Поочередно прикасаются теплым и холодным концами цилиндра. Пациент должен определить, какое из прикосновений холоднее. Оценка проводится три раза, причем еще один раз — без смены концов цилиндра, т.н. обманное исследование. Тест зависит от температуры окружающей среды и рекомендован при температуре 20—23 °C	Если пациент дает два и более верных ответа из трех, температурная чувствительность считается сохранной, если ошибается два и более раза, температурная чувствительность нарушена — признак полиневропатии. Уровень нарушения температурной чувствительности — уровень, с которого пациент ощущает разницу температур при сравнении дистальной и проксимальной частей ноги
Тест легкого касания — Ипсвич тест (Ipswich test)	Тест может использоваться для оценки тактильной чувствительности в качестве альтернативы тестам с монофиламентом 10 г и/или камертоном 128 Гц при их отсутствии. Продемонстрируйте пациенту прикосновение. Тест проводится при закрытых глазах пациента. Исследователь указательным пальцем поочередно легко касается верхушек 1-го, 3-го и 5-го пальцев стоп пациента. Нельзя нажимать или тыкать. Прикосновение должно длиться не более 1—2 с	Если пациент не чувствует двух и более прикосновений, это нарушение защитной (тактильной) чувствительности [44, 48]
Ахиллов рефлекс	Рефлекс оценивают по стандартной методике	Рефлекс может быть сохранным, отсутствовать или быть сниженным. Снижение или отсутствие рефлекса — признак полиневропатии. В возрасте старше 50 лет ослабление рефлексов является вариантом нормы, с 75 лет отсутствие рефлекса считается вариантом нормы
Проприоцептивная чувствительность (определение суставно-мышечного чувства)	Оценивается путем определения пациентом направления пассивного движения в суставах пальцев стоп, которое осуществляется посредством поочередного сгибания/ разгибания пальцев стопы на несколько миллиметров при закрытых глазах пациента. Движение делают пять раз, каждое правильное определение направления движения оценивается в 1 балл	Проприоцептивная чувствительность может быть сохранна (5 баллов) или нарушена (0—4 балла)