БОЛЬ В ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ И ШЕЕ – ОДИН ИЗ ВЕДУЩИХ СИМПТОМОВ МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ ФЛЕГМОН


Ступаченко Д.О., Гринцов Г.А., Хаджиев О.Ч., Гринцова В.А., Шестопалова А.Д.

Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение; Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького; Крымская медицинская академия им. С.И. Георгиевского

Флегмона глубоких клетчаточных пространств головы и шеи является редким, но грозным осложнениям воспалительных заболеваний их органов [1, 2]. Чаще всего источником флегмоны служит перитонзиллярный абсцесс, одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, абсцесс надгортанника, травмы, нагноение лимфатических узлов [3, 4]. И хотя флегмона головы и шеи сама по себе является угрожающим жизни состоянием, развитие медиастинита у этих больных значительно повышает летальность. По данным литературы, она варьирует от 14% до 70%. При этом, как правило, большинство исследователей основываются на наблюдениях, не превышающих статистически достоверных величин [5, 6]. Все это обусловливает необходимость дальнейшего комплексного изучения вопросов патогенеза, диагностики, лечения медиастинита и совокупности с его источником – воспалительным заболеванием глубоких клетчаточных пространств головы и шеи.

Цель – улучшение своевременной диагностики и лечения межфасциальных флегмон шеи.

Материалы и методы исследования.

За последние 25 лет мы наблюдали 90 больных с флегмонами глубоких клетчаточных пространств головы и шеи. Источником флегмоны у 30 пациентов был перитонзиллярный абсцесс, у 27 – абсцесс надгортанника, у 14 больных они носили одонтогенный характер, в 14 случаях установлен травматический генез и в 5 наблюдениях диагностированы аденофлегмоны.

Результаты и их обсуждение.

Медиастинит развился у 58 больных. Среди пациентов с воспалительным процессом в средостении были 41 мужчина и 17 женщин возрасте от 26 до 79 лет. Локализация медиастинита была следующей: передневерхний – 12 больных, задневерхний – 3, тотальный верхний – 12, тотальный передний – 9, тотальный задний – 6, тотальный – 16.

Основными клиническими проявлениями у этих больных были отек и болезненность при пальпации шеи, повышение температуры тела, затрудненное дыхание (глотание). Боль за грудиной не являлась постоянным симптомом и отмечена у 18 пациентов, ее появление свидетельствовало о значительном распространении гнойного процесса в переднем средостении. Гиперемия кожных покровов также не является обязательным признаком, так как при распространении гнойно-некротического процесса в ретровисцеральном пространстве шеи с переходом в заднее средостение она может отсутствовать. В клинической картине следует отметить быстроту распространения патологического процесса из клетчаточных пространств шеи в средостения. Этому способствует отсутствие соединительно-тканных перегородок между ними, и также отрицательное давление в грудной полости на вдохе. При наличии флегмонозного процесса в подподъязычной области шеи вовлечение в него клетчатки средостения происходит в течение 12–24 час.

Более специфичными являются лучевые методы исследования. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух стандартных проекциях выполнялась всем больным с флегмонами шеи. В 34 наблюдениях она позволила выявить, а в 11 – заподозрить наличие медиастинита. У 13 больных рентгенологические признаки медиастинита отсутствовали, а гнойный процесс в средостении диагностирован только во время операции. Ошибки в рентгендиагностике, сложность трактовки данных и отсутствие рентгенпризнаков медиастинита при его наличии мы объясняем несколькими причинами. Прежде всего, это запаздывание рентгенологической картины за морфологическими изменениями, во-вторых, из-за тяжести состояния больным рентгенографию производят в положении лежа, поэтому трудно оценить, является ли расширение тени средостения патологическим или нет и, в-третьих, обусловлено ошибкой самого метода. Более точным исследованием является компьютерная томография, которая произведена нами 7 больным. Во всех случаях она позволила выявить медиастинит, а также диагностировать флегмону шеи.

Все больные с флегмонами глубоких клетчаточных пространств шеи и головы (независимо от наличия медиастинита) оперированы под внутривенной поликомпонентной анестезией с искусственной вентиляцией легких. При этом больных необходимо интубировать под местной анестезией при спонтанном дыхании. Резкий отек гортани послужил показанием к наложению срочной трахеостомы 15 больным. Однако, по нашему мнению, к трахеостомии следует прибегать в исключительных случаях, так как у трахеостомированных больных при наличии гнойного процесса на шее и в средостении очень быстро развивается гнойный трахеобронхит, осложняющийся двухсторонней пневмонией. Летальность в этой группе составила 53,3%. Вот почему в последние два года интубацию проводим под контролем бронхоскопа, что позволяет избежать трахеостомии.

Оперативное вмешательство было выполнено 88 больным (двое не оперированных умерли в течение 30 мин после поступления в клинику). При наличии флегмоны шеи предпочтение отдаем колярной медиастинотомии по В.И. Разумовскому. С одной стороны она была произведена в 49 случаях, с двух – в 32. Используя этот доступ, возможно широко вскрыть и дренировать все анатомические пространства передней области шеи и глубоких пространств головы: переднего и заднего отделов окологлоточного, сосудисто-нервного пучка, заглоточного. пре- и ретровисцерального, межапоневротического супрастернального, а также верхних отделов переднего и заднего средостения. Края раны после операции не ушиваем, что в послеоперационной периоде позволяет проводить этапную некрэктомию. При одонтогенных флегмонах дополнительно вскрывали и дренировали клетчаточные пространства дна полости рта, межкрыловидного промежутка, ретромандибулярной ямки, применяя доступ в надподъязычной области (14 больных). При тотальном переднем медиастините после вскрытия флегмоны шеи в 5 случаях дренировали переднее средостение по методике клиники, которая заключается в следующем: производят резекцию мечевидного отростка, создают тоннель за грудиной и вводят дренажи в переднее средостение. В двух случаях переднее средостение дренировалось по Сазонову. Тотальный и тотальный задний медиастинит служил показанием к торакотомии у 9 больных. Во время операции широко вскрывалась медиастинальная плевра, удалялись некротические ткани, вдоль заднего средостения располагали два перфорированных дренажа для последующего капельного лаважа с активной аспирацией.

Сепсис диагностирован у 21 больного. У 16 пациентов выявлена эмпиема плевры с одной стороны, у 6 – двухсторонняя. Фибринозно-гнойный перикардит был отмечен в 15 наблюдениях, плеврит – в 4. Клинико-рентгенологически двухсторонняя пневмония диагностирована в 15 случаях, односторонняя – в 6. Общая летальность больных с флегмонами шеи составила 27,7%. При осложнении их медиастинитом – 43,1%. Основными причинами смерти явились интоксикация с развитием полиорганной недостаточности (20), аррозивные кровотечения из крупных сосудов (3), тромбоэмболия легочной артерии (1), инфаркт миокарда (1).

Заключение.

Таким образом, улучшению результатов хирургического лечения флегмон шеи, осложненных медиастинитом, будут способствовать ранняя диагностика, основанная как на клинических признаках, так и лучевых методах исследования, полноценная предоперационная коррекция гомеостаза, широкое вскрытие и дренирование всех клетчаточных пространств шеи, адекватное дренирование средостения, наложение трахеостомы только в исключительных случаях, открытое ведение раны.

Литература

1. Naya Galvez V.J., Fernandes Liesa R., Martines-Berganza Y., et al. Diffuse deep cervical infection. Report of three cases // Acta Otorrinolaringol. Esp. V.51, №2, 200: 183–187.
2. Djupesland P.G. Necrotizing fasciitis of the head and neck-report of the head and neck-report cases and review of the literatre // Acta Otolaryngol. Suppi. 2000; 543: 186–187.
3. Mathieu D., Neviere R., Teilljn C. et al. Cervical necrotizing
fasciitis: clinical manifestation and management // Clin. Infect. Dis. 1995; 21(1): 51–56.
4. Tung-Yiu W., Jehn-Shyun H., Ching-Hung C., Hung-An C. Cervical necrotizing fascilitis of odontgnic origin: a report of ii cases // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2000; 58(12): 1347–1352. 5. Агеева С.А. Флегмоны шеи // В Респ. Сб. науч. Тр. : Неотложная оториноларингология. М., 1984, 111–117.
6. Цыбырнэ К.А., Чеботарь А.М., Гладчук Н.В. и др. Клинические течение и лечениемедиастенита // Грудная хирургия. 1985; 7: 33–37.

Запись опубликована в рубрике 2018 год, Российский журнал боли. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Добавить комментарий