Савченко А.Ф. (1), Гордеева А.В. (1), Горбаткова Е.А. (2), Хошафян Д.В. (1), Полонская А.А. (1), Козаченко Д.В. (1), Дунаев Ю.А. (1), Филиппов А.В. (1)
(1) «МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону», Ростов-на-Дону, Россия; (2) ГБУ ПНД г. Ростова-на-Дону, Россия
В общей структуре травматизма повреждения центральной нервной системы (ЦНС), составляя 30–40%, выходят на первое место (А.Н.Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А.А. Потапов, 1998). Наряду с устойчивым ростом распространенности черепно-мозговой травмы (ЧМТ) увеличивается и значение связанных с ЧМТ посттравматических расстройств. По данным О.В. Воробьевой, А.М. Вейна, экономические затраты, связанные с последствиями ЧМТ, значительно превышают расходы в остром периоде, что прежде всего касается последствий легкой ЧМТ, которые в силу своей распространенности превратились в самостоятельную медицинскую проблему. Клинические проявления отдаленного периода ЧМТ включают как очаговые и общемозговые неврологические нарушения, так и многообразные формы психопатологического синдрома (В.М. Блейхер, И.В. Крук, С.Н.Боков, 2002). У больных, перенесших легкую ЧМТ, при отсутствии четко сформированного неврологического синдромокомплекса зачастую на первый план выступают хроническая посттравматическая головная боль, а также психические дисфункции пограничного уровня (астенический, неврозоподобный, психопатоподобный синдромы), которые могут длиться годами и даже иметь прогрессирующее течение (О.В. Воробьева, А.М. Вейн, 2017).
Целью нашего исследования является детализация характера клинических проявлений отдаленного периода легкой ЧМТ, выявление причин их хронизации и выработка адекватного подхода к терапии данной категории больных.
Обследовано 14 больных в отдаленном периоде легкой ЧМТ, 13 мужчин и 1 женщина, в молодом возрасте – от 24 до 43 лет (по данным современной классификация ВОЗ). В процессе клинико-неврологического исследования анализировались жалобы, неврологическая симптоматика, наличие морфологических изменений структур мозга с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Всем больным проводилось экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ), направленное на выявление структуры нарушений когнитивной сферы, эмоционально-волевых расстройств травматического генеза, личностных реакций на заболевание, с учетом взаимного влияния второго и третьего факторов по механизму порочного круга. ЭПИ-инструментарий включал в себя комплекс методик для исследования когнитивной сферы, опросник СМИЛ, Цветовой тест Люшера, Цветовой тест отношений.
Результаты клинико-неврологического исследования выявили преобладание у больных жалоб на «выраженную» головную боль без четкого характера и локализации (13 чел, большинство пациентов оценивали интенсивность головной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) более чем на 6 баллов), головокружение, шаткость при ходьбе (10 чел.), метеозависимость (9 чел.), «панические атаки» (6 чел.), общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности (10 чел.), ухудшение памяти (9 чел.), раздражительность (8 чел.), нарушения сна (7 чел.). В неврологическом статусе у большинства пациентов отсутствовал выраженный неврологичекий дефицит, преобладали проявления рассеянно очаговой неврологической микросимптоматики в виде ослабления конвергенции (8 чел.), легкого пареза мимической мускулатуры по центральному типу (4 чел.), статическая и динамическая атаксия без сторонности (9 чел.), признаки вегетативной дисфункции (12 чел.). При СКТ и МРТ головного мозга у 8 чел. выявлены признаки легкого и умеренного расширения ликворных пространств, у остальных пациентов КТ и МР – признаков органической патологии не выявлено. Анализ результатов ЭПИ показал, что у 13 из 14 пациентов имеется когнитивный дефицит в легкой степени выраженности (неустойчивость внимания и работоспособности, снижение переключаемости внимания, ослабление механической памяти, истощаемость психических процессов по гиперстеническому типу, нарушения динамического компонента мышления). У всех пациентов выявлены эмоционально-волевые нарушения, которые самими больными рефлексировались в большей степени, чем когнитивные, и имели большую субъективную значимость. В структуре переживаний и реакций больных большое место занимала тема болезни, связанного с ней плохого самочувствия и ее влияния на жизнь. У 4 х пациентов нозогенные переживания и реакции проявлялись как агрессивно-оборонительные реакции, ухудшающие отношении с окружающими. В преморбидной структуре личности этих больных сформировался импульсивный тип реагирования со слабым прогнозом последствий такого поведения. Травматическая эмоциональная нестабильность заостряла эти черты и ухудшала качество адаптации. У 9 пациентов реакции на болезнь формировались в виде ипохондрической фиксации на неприятных телесных ощущениях. Для этих больных высокую субъективную ценность представляют положительные оценки со стороны окружающих и связанная с этим склонность к подавлению отрицательных эмоций с последующей их соматизацией. У всех пациентов наблюдалась психологическая фиксация на болезни, затрудняющая восприятие признаков положительной динамики состояния в процессе лечения, недовольство лечением, смещение интересов, ухудшающее адаптацию.
Учитывая результаты проведенного обследования, в план лечения пациентов были включены ноотропная, метаболическая, нейропротективная, симптоматическая терапия. Так же особое внимание уделялось психотерапии с акцентом на работу с эмоциональными реакциями пациента на болезнь и, позже, на коррекцию неврозогенных личностных черт. Благодаря комплексному подходу к лечению у 10 из 13 пациентов с жалобами на головную боль интенсивность болевого синдрома снизилась и оценивалась по ВАШ менее чем на 4 балла, так же уменьшились проявления астеноипохондрического синдрома и вегетативной дисфункции.
Таким образом, при планировании лечения пациентов в отдаленном периоде легкой ЧМТ наряду с медикаментозным лечением неврологического компонента целесообразно шире использовать психотерапию, направленную на коррекцию «внутренней картины болезни», купирование затяжных психологических реакций на неблагоприятные обстоятельства жизни.